NCCN《HIV 感染者癌症》2024.V2 版于 2024 年 5 月更新，是全球首部针对 HIV 感染者癌症诊疗的专项指南，核心聚焦 HIV 感染与癌症的协同管理，兼顾肿瘤治疗有效性与 HIV 病毒控制安全性，以下是结合临床应用场景的核心内容解读：
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多学科协作（MDT）核心地位
强制要求由肿瘤内科、感染科、药剂科、放疗科等组成 MDT 团队，全程参与诊疗决策。核心目标是：① 优先控制肿瘤进展，保障抗肿瘤治疗强度；② 维持 HIV 病毒学抑制（病毒载量＜200 拷贝 /mL），避免免疫功能恶化；③ 规避药物相互作用（DDI），降低治疗毒性风险。
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治疗前基线评估规范
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HIV 相关评估：必查 CD4+ T 细胞计数（目标≥350 cells/μL）、HIV 病毒载量、抗逆转录病毒治疗（ART）用药史及耐药基因检测；若 CD4+ T 细胞＜200 cells/μL，需先启动或优化 ART，待免疫功能改善后再启动抗肿瘤治疗（除急症肿瘤外）。
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肿瘤相关评估：遵循普通人群肿瘤分期标准，但需考虑 HIV 感染对影像学解读的影响（如淋巴结肿大可能为 HIV 相关炎症而非转移）；建议对所有患者进行 EB 病毒、人乳头瘤病毒（HPV）等肿瘤相关病毒检测（HIV 感染者此类病毒相关癌症风险升高）。
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肺癌：
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靶向治疗：EGFR/ALK/ROS1 等靶点检测同普通人群，靶向药（如奥希替尼、克唑替尼）与多数 ART 无严重 DDI，可正常联用；
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免疫治疗：PD-1/PD-L1 抑制剂（如帕博利珠单抗）在 CD4+ T 细胞≥200 时可使用，治疗期间需监测免疫相关不良反应（如免疫重建炎症综合征，IRIS）。
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肝癌 / 结直肠癌：
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化疗方案（如 FOLFOX、索拉非尼）需避免与经 CYP3A4 代谢的 ART（如依法韦仑）联用，优先选择整合酶抑制剂（如多替拉韦）作为 ART 方案；
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肝移植评估：HIV 感染者若满足病毒学抑制、CD4+≥200 且无机会性感染，可纳入肝移植候选名单。
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高风险 DDI 规避
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化疗药与 ART 的冲突：紫杉醇、伊立替康等经 CYP3A4 代谢的化疗药，需避免与依非韦伦、齐多夫定等联用，否则可能导致化疗药蓄积（增加骨髓毒性）或 ART 失效；
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靶向药与 ART 的冲突：克唑替尼、塞瑞替尼等 ALK 抑制剂与 CYP3A4 底物类 ART 联用时，需减少靶向药剂量并监测血药浓度。
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推荐安全 ART 组合
优先选择整合酶链转移抑制剂（INSTIs）为核心的 ART 方案，如多替拉韦 + 恩曲他滨 + 替诺福韦艾拉酚胺（DTG/FTC/TAF），此类方案与多数抗肿瘤药物无严重 DDI，且耐受性好、病毒抑制效果强。
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免疫功能低下患者的调整
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CD4+ T 细胞＜200 cells/μL 时，化疗剂量需降低 20%-30%，并预防性使用抗生素（如复方磺胺甲恶唑）预防肺孢子菌肺炎；
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放疗时需缩小正常组织照射范围，避免放射性肺炎、肠炎等并发症。
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不良反应与感染防控
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骨髓抑制：优先使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），避免使用可能加重贫血的 ART（如齐多夫定）；
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机会性感染：治疗期间若出现发热（体温＞38.5℃），需立即排查真菌、病毒感染，同时暂停化疗 / 放疗，待感染控制后再恢复。
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肿瘤随访：遵循普通人群肿瘤随访标准，但需缩短随访间隔（如每 3 个月一次影像学检查），同时监测 IRIS 相关肿瘤进展（如 KS 在 ART 启动后短期内增大）。
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HIV 相关监测：抗肿瘤治疗期间每 4-8 周复查 CD4+ T 细胞计数和 HIV 病毒载量，若病毒载量＞200 拷贝 /mL，需及时调整 ART 方案。
该指南填补了 HIV 感染者癌症诊疗的标准化空白，核心亮点在于：① 明确了 “肿瘤治疗优先，HIV 管理同步” 的原则，避免因过度担忧 HIV 而降低肿瘤治疗强度；② 细化了 DDI 管理表格（指南附录含 12 类抗肿瘤药物与 ART 的相互作用分级），便于临床快速查询；③ 强调了预防筛查的重要性，针对 HIV 感染者高发的宫颈癌、肛门癌等制定了专属筛查策略。
临床应用时需注意：对于 CD4+ T 细胞＜100 cells/μL 的晚期肿瘤患者，需平衡治疗获益与风险，可考虑姑息治疗联合 ART，优先保障生活质量；同时需关注患者心理状态，HIV 相关 stigma 可能影响治疗依从性，需纳入 MDT 管理范畴。