儿童烧伤早期休克液体复苏专家共识（2023版）

一、基础认知：儿童烧伤休克的特殊性与风险分层

1. 儿童烧伤休克的核心特点（与成人差异）

• 体液调节：儿童血容量占体重比例高（新生儿 80ml/kg，1-10 岁 70ml/kg），但总血容量少（如 10kg 儿童总血容量仅 700ml），少量体液丢失（如丢失 100ml）即可引发休克；
• 肾脏功能：婴幼儿肾小球滤过率仅为成人的 50%，对液体负荷和电解质紊乱更敏感，易出现急性肾损伤；
• 代谢状态：儿童基础代谢率高，烧伤后应激反应更强，能量消耗增加，易合并低血糖、酸中毒；
• 体温调节：儿童体表面积 / 体重比高（约为成人的 2 倍），皮肤散热快，烧伤后易出现低体温，进一步加重休克。

2. 休克风险分层（基于烧伤面积与年龄）

二、复苏启动时机与评估指标：强调 “早期识别、动态监测”

1. 复苏启动时机（避免延误干预）

• 烧伤面积达标：TBSA≥10%（所有年龄），或婴儿 TBSA≥15%；
• 休克早期表现：①心率：婴儿＞160 次 / 分，1-5 岁＞140 次 / 分，6-14 岁＞120 次 / 分；②尿量：＜0.5ml/（kg・h）（婴幼儿）或＜1ml/（kg・h）（学龄儿童）；③意识：烦躁、嗜睡（提示脑灌注不足）；④皮肤：四肢湿冷、花斑、毛细血管再充盈时间＞2 秒（正常＜1 秒）；
• 特殊情况：合并吸入性损伤（如声音嘶哑、呼吸困难）、严重创面出血（如深度烧伤伴血管损伤），即使 TBSA＜10%，也需启动复苏。

2. 核心监测指标（分 “基础指标” 和 “进阶指标”）

（1）基础监测（所有复苏患儿必查，每 1-2 小时记录 1 次）

（2）进阶监测（高风险 / 极高风险患儿必查，每 4-6 小时 1 次）

• 血乳酸：正常＜2mmol/L，＞4mmol/L 提示组织灌注不足（持续升高预后差）；
• 动脉血气分析：pH 正常 7.35-7.45，BE（碱剩余）＞-3mmol/L（＜-5mmol/L 提示代谢性酸中毒）；
• 血红蛋白（Hb）/ 红细胞压积（Hct）：烧伤后体液外渗会导致 Hb/Hct 暂时性升高（血液浓缩），若持续升高（如 Hct＞50%）提示复苏不足，若快速下降（如 Hb＜80g/L）提示创面出血或溶血；
• 中心静脉压（CVP）：仅用于重度休克（如低血压）或机械通气患儿，正常 3-8cmH₂O，＞12cmH₂O 提示液体过负荷（易致肺水肿）。

三、液体复苏核心策略：“个体化方案 + 分阶段调整”

1. 液体选择（优先平衡盐溶液，避免胶体早期使用）

• 首选液体：醋酸林格液（平衡盐溶液），其电解质成分（钠、钾、氯、钙）与儿童血浆接近，可减少高氯性酸中毒风险；次选乳酸林格液（肝功能不全患儿慎用，因乳酸代谢依赖肝脏）；
• 避免液体：①生理盐水（单独使用易致高氯性酸中毒）；②胶体液（如白蛋白、羟乙基淀粉）：伤后 24 小时内毛细血管通透性高，胶体易渗漏至组织间隙，加重水肿，仅在 “复苏效果差、大量补液后仍低血压”（如伤后 12-24 小时）时谨慎使用（20% 白蛋白 0.5-1g/kg）；
• 葡萄糖补充：婴幼儿（尤其＜6 个月）烧伤后易低血糖，复苏液体中需添加葡萄糖，浓度 2.5%-5%（避免高糖致渗透性利尿），目标血糖 4.4-6.7mmol/L（监测每 4 小时 1 次）。

2. 补液量计算（“Parkland 公式改良版”，分 24 小时阶段）

（1）伤后 0-24 小时总补液量

• 调整原则：①婴儿 / 深度烧伤（Ⅲ 度烧伤＞10%）：取上限 4ml；②浅度烧伤（Ⅰ-Ⅱ 度）/ 学龄儿童：取下限 3ml；③合并吸入性损伤 / 出血：额外加 50-100ml/kg（避免低估体液丢失）。
• 示例：10kg 婴儿，TBSA 20%（深度烧伤），总液体量 = 10×20×4=800ml（伤后 24 小时内）。

（2）分阶段补液节奏（避免早期过量）

• 第一阶段（伤后 0-8 小时）：补充总液体量的1/2，速度较快（因伤后 8 小时内毛细血管通透性最高，体液丢失最快）；
  示例：上述婴儿 8 小时内补液 400ml，速度 = 400ml÷8h=50ml/h；
• 第二阶段（伤后 8-24 小时）：补充总液体量的1/2，速度减慢（毛细血管通透性逐渐恢复）；
  示例：剩余 400ml 在 16 小时内输完，速度 = 400ml÷16h=25ml/h；
• 关键提醒：若患儿入院时已超过烧伤后 4 小时（如伤后 6 小时入院），需将 “0-8 小时应补液体量” 减去 “入院前已补液量”，剩余量在2 小时内补完（避免延误复苏）。

3. 复苏目标（“以尿量为核心，多指标协同”）

• 核心目标：维持尿量达标（婴幼儿 1-2ml/（kg・h），学龄儿童 0.5-1ml/（kg・h）），避免尿量过多（＞2ml/（kg・h））导致液体过负荷；
• 辅助目标：心率、血压恢复至正常范围，皮肤温暖、毛细血管再充盈时间＜2 秒，血乳酸＜2mmol/L，意识清醒。

4. 特殊情况调整（针对复杂病例）

（1）吸入性损伤患儿

• 因气道水肿、呼吸做功增加，体液丢失更多，补液量需在基础公式上增加 10%-20%；
• 同时监测呼吸频率（正常婴儿 30-40 次 / 分，儿童 20-30 次 / 分），若＞40 次 / 分，警惕肺水肿（需限制补液速度，必要时使用利尿剂）。

（2）电烧伤 / 化学烧伤患儿

• 电烧伤易致深部组织损伤、血管破裂出血，补液量增加 20%-30%，同时密切监测肌酸激酶（CK）（＞5000U/L 提示横纹肌溶解，需额外补液促进肌红蛋白排泄，避免肾损伤）；
• 化学烧伤（如强酸、强碱）若伴皮肤大面积剥脱，补液量按深度烧伤标准计算，同时予中和剂局部处理（如强碱烧伤用弱酸溶液冲洗）。

（3）婴幼儿 / 极低体重儿

• 补液速度需精确控制（用输液泵），避免速度过快致心衰（如 1kg 早产儿，补液速度＜5ml/h）；
• 监测体重变化（每日 1 次），若体重增加＞5%，提示液体潴留（需减少补液量，必要时用呋塞米 1mg/kg）。

四、并发症防治与复苏终止标准：减少医源性损伤

1. 常见并发症及处理

（1）液体过负荷（最常见，发生率 30%-50%）

• 表现：呼吸困难、肺部湿啰音、颈静脉怒张、水肿（眼睑 / 下肢）；
• 处理：①立即减慢补液速度（减少 50%）；②予呋塞米（1mg/kg 静脉推注，每日最大剂量 4mg/kg）；③机械通气患儿予 PEEP 5-8cmH₂O（改善氧合）；④监测 CVP，避免＞10cmH₂O。

（2）电解质紊乱

• 低钠血症：多因补液中钠含量不足或稀释性低钠，表现为嗜睡、抽搐，处理：补充 3% 氯化钠溶液（12ml/kg 可提升血钠 10mmol/L）；
• 高钾血症：多因深度烧伤组织坏死、溶血，表现为心律失常（高尖 T 波），处理：①10% 葡萄糖酸钙 1ml/kg 静脉推注（拮抗钾离子心肌毒性）；②胰岛素 0.1U/kg+50% 葡萄糖 2ml/kg 静脉滴注（促进钾离子内移）。

（3）急性肾损伤（AKI）

• 表现：尿量＜0.5ml/（kg・h）持续 12 小时，肌酐＞70μmol/L（婴儿）或＞110μmol/L（儿童）；
• 处理：①维持有效循环血量（避免低血压）；②停用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；③AKI 3 期（无尿）：启动连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）。

2. 复苏终止标准（需同时满足以下 4 项）

• 烧伤后 48 小时（毛细血管通透性基本恢复）；
• 尿量稳定达标（＞0.5ml/（kg・h））超过 12 小时；
• 休克症状完全缓解（心率、血压正常，皮肤温暖，意识清醒）；
• 血乳酸＜2mmol/L，血气分析正常（pH 7.35-7.45）。

五、特殊人群与多学科协作：共识强调的 “安全保障”

1. 特殊人群复苏要点

（1）新生儿（＜28 天）

• 血容量更脆弱（85ml/kg），TBSA≥10% 即启动复苏，补液量按 4ml/（kg・% TBSA）计算；
• 监测血糖（目标 4-6mmol/L），避免低血糖（予 10% 葡萄糖溶液，占总补液量的 1/3）；
• 避免使用羟乙基淀粉（可能致肾损伤）。

（2）合并颅脑损伤的烧伤患儿

• 需维持稍高血压（收缩压较正常上限高 10mmHg），保证脑灌注（避免脑缺血）；
• 避免液体过负荷（易致颅内压升高），尿量控制在 0.5-1ml/（kg・h）（略低于常规目标）；
• 监测颅内压（ICP），若＞20cmH₂O，予甘露醇 0.5g/kg 静脉推注。

2. 多学科协作（MDT）团队组成

• 烧伤外科：评估烧伤面积、深度，指导创面处理（如切痂止血）；
• 儿科 / 新生儿科：根据年龄调整补液方案，监测生长发育指标；
• 重症医学科（PICU）：管理呼吸支持（如机械通气）、血液净化（如 CVVH）；
• 营养科：伤后 48 小时后启动肠内营养（如鼻饲母乳 / 配方奶），补充能量（目标 120-150kcal/（kg・d）），促进创面愈合。

六、总结：共识的核心价值与临床意义

1. 聚焦儿童特殊性：首次针对不同年龄儿童（尤其婴儿）的生理特点制定差异化方案，避免 “成人方案缩小化” 导致的误差；
2. 个体化复苏：通过 “基础公式 + 校正因素”“分阶段节奏”，既保证复苏有效性，又减少液体过负荷等并发症；
3. 可操作性强：明确 “启动时机、监测指标、终止标准”，基层医院也能规范执行；
4. 强调多学科协作：针对复杂病例（如合并吸入性损伤、颅脑损伤），建立 MDT 机制，提升救治成功率。