创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）

一、重新定义与病理生理：聚焦 “急性失血 + 创伤应激” 双重打击

1. 定义更新（强调 “病因 + 血流动力学 + 组织灌注” 三维标准）

• 创伤病因：明确机械性创伤史（如车祸、高处坠落、锐器伤），且影像学 / 临床证据提示活动性出血（如腹腔积液、胸腔积血、骨盆骨折伴出血）；
• 血流动力学障碍：①收缩压（SBP）<90mmHg（成人）或低于年龄对应正常下限 20%（儿童）；②心率（HR）>100 次 / 分（成人）或 > 120 次 / 分（儿童）；③需血管活性药维持 SBP≥90mmHg；
• 组织低灌注证据：至少 1 项 ——①意识改变（烦躁、嗜睡）；②四肢湿冷、皮肤花斑；③尿量 <0.5ml/（kg・h）；④血乳酸> 2mmol/L（持续升高提示预后差）。

2. 病理生理机制（“三阶段进展模型”）

• 第一阶段：急性失血期（伤后 0-1 小时）：核心为 “血容量骤降”，交感神经兴奋引发血管收缩、心率加快，试图维持血压，但组织灌注已开始下降（如乳酸升高）；
• 第二阶段：创伤应激期（伤后 1-6 小时）：失血未控制 + 创伤应激激活炎症反应（释放 TNF-α、IL-6），血管通透性增加、液体渗漏至组织间隙，加重有效循环血量不足，同时凝血系统激活（易形成微血栓）；
• 第三阶段：多器官功能障碍期（伤后 6-24 小时）：持续低灌注导致心肌损伤、肾功能衰竭、呼吸衰竭，若合并感染（如开放性创伤污染），死亡率显著升高。

二、病情分级：基于 “失血速度 + 休克严重程度” 的分层体系

三、急救流程：“院前 - 院内无缝衔接，分阶段精准干预”

1. 院前急救（目标：30 分钟内完成 “止血 + 初步复苏”）

（1）快速评估 “ABCDE 原则”（10 分钟内完成）

• A（气道）：意识障碍（GCS≤8 分）或颌面创伤者，立即开放气道（仰头提颏法），必要时插入口咽通气管；若存在气道梗阻，紧急环甲膜穿刺 / 切开；
• B（呼吸）：监测 SpO₂，维持≥92%；连枷胸、张力性气胸者，立即胸腔穿刺排气（用 14G 针头于锁骨中线第 2 肋间穿刺）或胸壁固定；
• C（循环）：快速判断出血部位（重点检查胸腔、腹腔、骨盆、四肢），同时测量 SBP、HR；
• D（神经功能）：评估 GCS 评分，排除颅脑损伤（如脑疝需紧急降颅压）；
• E（暴露）：脱去衣物，全面检查隐蔽部位出血（如背部、会阴部）。

（2）止血措施（院前核心干预）

• 外出血：①直接压迫止血（用无菌纱布按压出血点，避免盲目钳夹）；②四肢动脉出血（如肱动脉、股动脉）：使用止血带（上肢在上臂上 1/3，下肢在大腿上 1/3），记录绑扎时间（每 30 分钟放松 5 分钟，避免肢体坏死）；③开放性骨折：临时夹板固定，减少骨折端活动引发的进一步出血；
• 内出血（疑似）：①骨盆骨折：用骨盆兜外固定，减少骨盆容积，压迫止血；②胸腔 / 腹腔出血：避免随意搬动，保持患者平卧，快速转运至有手术条件的医院。

（3）初步液体复苏（“限制性补液” 原则）

• Ⅰ-Ⅱ 级休克：予生理盐水或平衡盐溶液（如林格液），成人 500ml/30 分钟静脉滴注，儿童 20ml/kg/30 分钟；若 SBP 回升至≥90mmHg，减慢补液速度（避免过度补液稀释凝血因子）；
• Ⅲ-Ⅳ 级休克：若无活动性出血（如出血已控制），可快速补液（1000ml/30 分钟）；若仍有活动性出血（如腹腔穿刺抽出血液），采用 “允许性低血压” 策略 —— 维持 SBP 70-80mmHg（成人），避免血压过高加重出血（尤其未控制的内脏出血）。

2. 院内救治（目标：2 小时内完成 “精准复苏 + 确定性止血”）

（1）紧急评估与检查（1 小时内明确出血部位）

• 必查项目：①血常规（Hb、Hct、PLT，评估失血程度）；②凝血功能（PT、APTT、FIB、D - 二聚体，判断凝血紊乱）；③血生化（乳酸、肌酐、电解质，评估组织灌注与肾功能）；④动脉血气分析（评估氧合与酸碱平衡）；
• 影像学检查：①优先床旁超声（FAST 检查）：快速排查腹腔积液（提示腹腔出血）、胸腔积液（提示胸腔出血）、心包积液（提示心脏损伤）；②骨盆 X 线 / CT：怀疑骨盆骨折者，明确骨折类型（如不稳定型骨盆骨折需紧急外固定）；③增强 CT（病情稳定者）：精准定位出血部位（如肝脾破裂、肾挫伤、血管损伤）。

（2）精准液体复苏（院内核心策略）

• 液体选择：首选平衡盐溶液（如醋酸林格液），避免单独使用生理盐水（可能导致高氯性酸中毒）；
• 凝血紊乱纠正：①新鲜冰冻血浆（FFP）：PT/APTT 延长 > 1.5 倍正常上限时，予 10-15ml/kg，目标 PT/APTT 恢复至正常上限 1.2 倍内；②纤维蛋白原（FIB）：FIB<1.5g/L 时，输注冷沉淀（10-15U / 次，成人）或纤维蛋白原制剂（1-2g / 次），目标 FIB≥2.0g/L；③血小板（PLT）：PLT<50×10⁹/L 或伴活动性出血时，输注血小板（1-2U / 次，成人），目标 PLT≥50×10⁹/L（颅内出血者需≥100×10⁹/L）；
• 输血策略：①大量失血（失血量 > 1500ml）：采用 “1:1:1” 输血比例（1U 红细胞悬液：1U FFP:1U 血小板），减少凝血功能恶化；②血红蛋白（Hb）目标：活动性出血控制前，维持 Hb 70-90g/L（避免过度输血增加循环负担）；出血控制后，维持 Hb≥90g/L。

（3）确定性止血（院内治疗关键）

• 胸腔出血：①少量出血（<500ml）：保守治疗 + 动态观察；②中大量出血（>1000ml 或每小时出血 > 200ml）：紧急胸腔镜或开胸手术止血（如肺裂伤修补、血管结扎）；
• 腹腔出血：①肝脾破裂（轻度）：介入栓塞治疗（如肝动脉栓塞、脾动脉栓塞）；②严重肝脾破裂、胃肠穿孔：紧急腹腔镜或开腹手术（如肝脾修补 / 切除、胃肠吻合）；
• 骨盆骨折出血：①不稳定型骨盆骨折：先予外固定架固定，若仍出血（如血压无法维持），行介入栓塞（髂内动脉栓塞）；
• 大血管损伤（如主动脉、腔静脉）：紧急血管外科手术（人工血管置换、血管修补），必要时在体外循环支持下进行。

（4）损伤控制手术（DCS）：针对极重度休克（Ⅳ 级）

1. 第一阶段（急诊手术）：仅进行必要的止血（如肝脾破裂临时填塞、血管结扎）和污染控制（如胃肠穿孔临时缝合），避免长时间手术加重休克；
2. 第二阶段（ICU 复苏）：在 ICU 内进行强化复苏（纠正凝血、改善灌注、控制感染），待生命体征稳定（一般 24-48 小时）；
3. 第三阶段（二期手术）：进行确定性修复（如肝脾缺损修补、胃肠吻合、骨折内固定）。

四、并发症处理：降低晚期死亡风险

1. 凝血功能障碍（THS 最常见并发症）

• 诊断：PT>18 秒、APTT>60 秒、FIB<1.0g/L、D - 二聚体> 10μg/mL，伴活动性出血；
• 处理：①继续补充 FFP、冷沉淀、血小板；②若存在严重纤溶亢进（如 D - 二聚体显著升高），予氨甲环酸（1g 静脉推注，后续 1g/8h 静脉滴注，维持 24 小时）；③避免使用抗凝药（如低分子肝素），直至出血完全控制。

2. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

• 诊断：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg，胸部 CT 示双肺磨玻璃影；
• 处理：①机械通气（肺保护策略：潮气量 6-8ml/kg，PEEP 5-10cmH₂O）；②避免过量补液（维持血管外肺水 < 10ml/kg）；③严重 ARDS（PaO₂/FiO₂<150mmHg）：予俯卧位通气（每日 12-16 小时）。

3. 急性肾损伤（AKI）

• 诊断：48 小时内肌酐升高≥26.5μmol/L，或尿量 < 0.5ml/（kg・h）持续 12 小时；
• 处理：①维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；②AKI 3 期（无尿或肌酐 > 353μmol/L）：启动连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）。

五、多学科协作（MDT）：共识强调的 “核心保障”

1. 急诊科：院前急救、院内初步评估与复苏；
2. 创伤外科：确定性止血手术（如肝脾修补、骨折固定）；
3. 重症医学科（ICU）：术后强化复苏、器官功能支持（如机械通气、血液净化）；
4. 影像科：床旁超声、CT 等检查，定位出血部位；
5. 输血科：及时提供血液制品（红细胞、FFP、血小板），监测凝血功能；
6. 介入科：微创栓塞治疗（如肝动脉、髂内动脉栓塞）。

六、总结：共识的核心价值与临床意义

1. 贴合中国临床实际：针对我国院前急救资源分布不均、创伤中心建设差异，提出 “分级转运”“微创优先” 等可操作策略；
2. 强调 “止血优先”：纠正传统 “先补液再止血” 的误区，明确院前止血和院内确定性止血的优先级；
3. 精准复苏策略：通过 “限制性补液”“允许性低血压”“1:1:1 输血”，减少过度治疗导致的并发症；
4. 多学科协作机制：打破学科壁垒，建立全流程救治体系，尤其适用于复杂创伤患者。