发热伴血小板减少综合征诊疗方案（2023 年版）核心解读

一、病原学与流行病学特征

1. 病原学

• SFTSV 为单股负链 RNA 病毒，病毒颗粒呈球形或多形性，对热、酸、有机溶剂敏感，56℃ 30 分钟、乙醚、含氯消毒剂可有效灭活。
• 病毒可在人外周血单核细胞、血管内皮细胞等中复制，主要通过直接损伤细胞、激活炎症反应及免疫紊乱导致发病。

2. 流行病学

• 传播途径：
  • 主要途径：蜱虫叮咬（我国主要传播媒介为革蜱、扇头蜱等，多见于春夏季 4-10 月）；
  • 次要途径：接触传播（接触患者急性期血液、脑脊液、呕吐物、分泌物等，或接触感染动物血液 / 组织）；
  • 母婴传播：罕见（有孕妇感染后经胎盘传给胎儿的个案报道）。
• 易感人群：普遍易感，农民、林业工作者、兽医等户外作业人群因接触蜱虫机会多，感染风险更高；老年人、有基础疾病（如糖尿病、心血管疾病、免疫功能低下）者易发展为重症。
• 流行地区：我国主要流行于河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省份的山区、丘陵地带，近年有向周边地区扩散的趋势。

二、临床表现：分阶段与重症预警

1. 典型临床表现

2. 重症预警指标（出现以下 1 项及以上需警惕重症）

• 持续高热（体温≥39℃超过 72 小时，或热退后再次发热）；
• 血小板计数＜30×10⁹/L，或血小板下降速度＞20×10⁹/L/24 小时；
• 出血加重（如活动性消化道出血、颅内出血、咯血）；
• 器官功能障碍：①肝功能衰竭（胆红素＞171μmol/L，或肝酶＞1000U/L）；②肾功能衰竭（肌酐＞265μmol/L，或尿量＜0.5ml/（kg・h）持续 12 小时）；③呼吸衰竭（氧合指数＜200mmHg，需机械通气）；④休克（收缩压＜90mmHg，需血管活性药维持）；
• 合并严重感染（如肺炎、败血症）或神经系统症状（意识障碍、抽搐）。

三、诊断标准：分层明确，强调病原学确诊

1. 诊断依据

2. 鉴别诊断

• 其他蜱传疾病：如人粒细胞无形体病（Anaplasmosis，白细胞减少更明显，病原学检测可鉴别）、莱姆病（有特征性 “游走性红斑”，无明显血小板减少）；
• 血液系统疾病：如血小板减少性紫癜（无发热及流行病学史，骨髓穿刺示巨核细胞成熟障碍）、白血病（血常规可见异常细胞，骨髓穿刺确诊）；
• 感染性疾病：如败血症（血培养阳性，无 SFTSV 感染证据）、登革热（流行于热带地区，血清登革病毒抗体阳性）；
• 其他病毒感染：如新型布尼亚病毒以外的病毒（如汉坦病毒，多伴肾功能损伤，汉坦病毒抗体阳性）。

四、治疗策略：“对症支持为主，抗病毒为辅，预防重症”

1. 一般治疗与护理

• 隔离防护：确诊患者需采取 “接触隔离” 措施（戴手套、穿隔离衣，处理患者血液 / 分泌物时戴护目镜），避免交叉感染；
• 休息与营养：卧床休息，避免劳累；给予高热量、高蛋白、易消化饮食，维持水、电解质平衡（鼓励口服补液，呕吐严重者予静脉补液，避免过量补液导致肺水肿）；
• 监测指标：每日复查血常规（重点关注血小板、白细胞计数）、生化（肝肾功能、心肌酶、LDH）、凝血功能（PT、APTT、D - 二聚体）；重症患者需监测生命体征（每 4-6 小时 1 次）、尿量、氧饱和度，必要时查动脉血气分析。

2. 对症支持治疗（核心措施）

（1）纠正血小板减少与出血

• 血小板输注：仅用于有活动性出血（如消化道出血、颅内出血风险）或血小板计数＜20×10⁹/L 的患者，每次输注血小板 1-2U（成人），目标血小板≥30×10⁹/L（有颅内出血者需≥100×10⁹/L）；避免无出血时预防性输注（可能增加输血不良反应风险）。
• 止血治疗：
  • 轻度出血（皮肤瘀斑、牙龈出血）：予维生素 C（2-3g/d 静脉滴注）、氨甲环酸（1g / 次，每日 2 次静脉滴注，无血栓风险者使用）；
  • 消化道出血：予质子泵抑制剂（如泮托拉唑 40mg，每日 2 次静脉推注），严重者予生长抑素（250μg/h 静脉泵入）或内镜下止血；
  • 颅内出血：立即甘露醇降颅压（0.25-0.5g/kg，每 6 小时 1 次），避免过度降压（维持平均动脉压 70-80mmHg，保证脑灌注）。

（2）器官功能保护

• 肝功能损伤：避免使用肝毒性药物，予保肝药物（如还原型谷胱甘肽 1.2g/d、多烯磷脂酰胆碱 465mg/d 静脉滴注），黄疸明显者可加用腺苷蛋氨酸（1g/d 静脉滴注）。
• 肾功能损伤：维持尿量＞0.5ml/（kg・h），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；出现急性肾损伤（AKI）时，予连续静脉 - 静脉血液滤过（CVVH）治疗。
• 心肌损伤：避免剧烈活动，予营养心肌药物（如磷酸肌酸钠 1g/d 静脉滴注），出现心律失常（如室性早搏）时，予抗心律失常药物（如利多卡因）。

（3）感染防控

• 继发细菌感染（如肺炎、尿路感染）时，根据药敏试验选择敏感抗生素（避免盲目使用广谱抗生素）；
• 合并真菌感染（如念珠菌血症）时，予氟康唑（400mg/d 静脉滴注）或伊曲康唑治疗。

3. 抗病毒治疗（有限推荐，需严格掌握指征）

• 利巴韦林：成人剂量为 1000mg/d，分 2 次静脉滴注，疗程 5-7 天；注意：利巴韦林对孕妇禁用（致畸风险），可能引起溶血性贫血（用药期间监测血红蛋白，＜80g/L 时停药）；
• 阿比多尔：成人剂量为 200mg / 次，每日 3 次口服，疗程 5-7 天；主要用于轻症患者，重症患者可联合利巴韦林使用，不良反应较少（偶见胃肠道不适）。

4. 重症患者救治（多器官功能支持）

• 呼吸衰竭：氧合指数＜200mmHg 时，予无创机械通气；无效或出现呼吸窘迫时，行气管插管 + 有创机械通气（采用肺保护策略：潮气量 6-8ml/kg，呼气末正压（PEEP）5-10cmH₂O）。
• 休克：予快速补液（生理盐水或平衡盐溶液，1000-1500ml/24h），血压仍低时加用血管活性药（去甲肾上腺素 0.02-0.2μg/kg/min 静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg）。
• 血液净化：合并多器官功能衰竭（如 AKI + 肝功能衰竭）时，予 CVVH 治疗，同时清除炎症因子（如 IL-6、TNF-α），改善病情。

五、预防与控制：切断传播途径是关键

1. 个人防护（户外作业人群核心措施）

• 蜱虫防控：
  • 穿着：户外作业时穿浅色长袖衣裤、戴帽子，裤脚扎紧或塞入袜子，避免皮肤暴露；
  • 驱虫：衣物、鞋袜喷洒含避蚊胺（DEET）或派卡瑞丁的驱虫剂（浓度≥20%）；
  • 检查：作业后及时洗澡，检查全身（尤其是头皮、耳后、腋窝、腹股沟）有无蜱虫附着，发现蜱虫时用镊子夹住蜱虫头部拔出（避免挤压蜱虫腹部，防止体液反流），拔出后用碘伏消毒皮肤。
• 接触防护：接触 SFTS 患者或感染动物时，戴手套、穿隔离衣，避免直接接触血液、分泌物；处理患者污染物（如衣物、床单）时，用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡 30 分钟后清洗。

2. 患者管理与院感控制

• 隔离：确诊患者需在定点医院隔离治疗，直至体温正常、症状消失、病毒核酸检测阴性（出院前 2 次核酸检测阴性，间隔 24 小时）；
• 废物处理：患者血液、呕吐物、分泌物用含氯消毒剂（2000mg/L）浸泡 2 小时后处理，医疗废物按 “感染性废物” 规范处置；
• 医务人员防护：诊疗操作（如静脉穿刺、吸痰）时戴双层手套，必要时戴护目镜，避免锐器伤；若发生职业暴露（如针刺伤），立即挤压伤口挤出血液，用肥皂水冲洗，碘伏消毒，并随访观察 21 天（定期监测体温、血小板）。

3. 宣传教育

• 向公众普及 SFTS 的传播途径、症状及预防措施，提高自我防护意识；
• 指导农民、林业工作者等高危人群正确处理蜱虫叮咬，避免自行拔除蜱虫时挤压虫体。

六、出院标准与随访

1. 出院标准

• 体温恢复正常≥3 天；
• 血小板计数≥100×10⁹/L，白细胞计数恢复正常；
• 出血症状消失，肝肾功能、心肌酶等指标明显改善或恢复正常；
• 病原学检测：SFTSV 核酸检测阴性（必要时）。

2. 随访建议

• 出院后 1 个月内复查血常规、肝肾功能，评估器官恢复情况；
• 少数患者出院后可能出现乏力、关节痛等症状，需注意休息，避免劳累；
• 告知患者出院后 2 周内避免献血，避免接触孕妇、老年人及免疫功能低下者。

七、总结：方案的核心价值

1. 细化重症预警：明确重症患者的早期识别指标，有助于及时干预，降低死亡率；
2. 规范治疗措施：强调 “对症支持为主，抗病毒为辅”，避免过度治疗（如无出血时不预防性输注血小板）；
3. 强化防控细节：针对蜱虫叮咬和接触传播的防护措施更具体，可操作性强；
4. 突出病原学诊断：减少临床误诊，为疫情防控提供精准依据。