热射病性凝血病诊疗中国专家共识

作者：中华医学网发布时间：2025-09-01 07:49浏览：次

热射病（HS）是高温环境下最严重的中暑类型，而热射病性凝血病（HSC）是其最凶险的并发症之一，发生率高达 71%-100%，常与多器官功能衰竭（MODS）伴随，死亡率超 50%。《热射病性凝血病诊疗中国专家共识》（以下简称 “共识”）由国内急诊医学、重症医学、血液科等多学科专家联合制定，首次系统性明确了 HSC 的诊断标准、病理机制及分层救治策略，为临床诊疗提供了标准化依据。以下为核心内容梳理：

一、基础认知：HSC 的定义与病理机制

1. 定义与临床关联

共识将HSC定义为：“热射病患者因严重高温损伤引发的以凝血功能障碍为核心的临床综合征，表现为凝血因子消耗、血小板减少、纤溶系统异常激活，可伴随出血或血栓并发症，是热射病进展为 MODS 的关键驱动因素”。

需强调：HSC 并非独立疾病，而是热射病的 “核心并发症”—— 约 80% 的重症热射病（体温≥40℃伴意识障碍）患者会并发 HSC，且 HSC 的严重程度直接决定热射病患者的预后（凝血功能障碍持续超 24 小时者死亡率显著升高）。

2. 病理机制（“三重打击” 学说）

共识首次提出 HSC 的核心机制为高温直接损伤 + 炎症风暴 + 微循环障碍的协同作用：

打击 1：高温直接破坏凝血系统：核心体温＞40℃时，热变性导致血小板细胞膜破裂（血小板计数快速下降）、凝血因子（如 Ⅴ、Ⅷ 因子）变性失活，同时激活纤溶酶原（纤溶系统亢进），形成 “凝血 - 纤溶紊乱”；
打击 2：全身炎症反应综合征（SIRS）放大损伤：高温诱导血管内皮细胞（VEC）凋亡，释放炎症因子（TNF-α、IL-6），进一步激活凝血因子 Ⅻ（内源性凝血途径），形成 “炎症 - 凝血恶性循环”；
打击 3：微循环障碍加重缺血缺氧：凝血紊乱导致微血栓形成（如肺、肾微循环栓塞），组织灌注不足加剧细胞坏死，释放的坏死物质再次激活凝血系统，形成 “缺血 - 凝血二次打击”。

二、诊断标准：明确 “实验室 + 临床” 双重依据

共识摒弃传统 “单纯凝血指标异常” 的诊断模式，提出 **“基础疾病 + 凝血异常 + 临床症状” 三维诊断标准 **，确保早期识别：

1. 诊断前提（必须满足）

明确热射病诊断：①暴露于高温环境（如职业中暑、运动中暑）；②核心体温≥40℃；③伴意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）或多器官损伤（如肝酶升高、肌红蛋白尿）。

2. 凝血功能异常（至少满足 2 项）

指标类型	异常标准
血小板计数（PLT）	＜100×10⁹/L（动态下降超 30% 更具诊断意义）
凝血酶原时间（PT）	＞13 秒（或较正常对照延长＞3 秒）
活化部分凝血活酶时间（APTT）	＞40 秒（或较正常对照延长＞10 秒）
纤维蛋白原（FIB）	＜2.0g/L（重症 HSC 可＜1.0g/L）
D - 二聚体	＞5μg/mL（或较正常上限升高＞10 倍）

3. 临床症状（至少 1 项）

出血表现：皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、消化道出血（黑便 / 呕血）、颅内出血（头痛、呕吐、意识恶化）；
血栓迹象：肢体肿胀（静脉血栓）、呼吸困难（肺栓塞）、少尿 / 无尿（肾栓塞）；
MODS 表现：肝功能损伤（胆红素＞2 倍正常上限）、肾功能损伤（肌酐＞178μmol/L）、横纹肌溶解（肌酸激酶＞5000U/L）。

4. 鉴别诊断

需排除其他凝血障碍病因，如：

创伤性出血（无明确外伤史）；
严重感染（血培养阴性，无感染中毒症状）；
药物诱导凝血异常（无抗凝药、抗血小板药使用史）。

三、病情分级：指导救治优先级

共识根据 “凝血紊乱程度 + 器官损伤范围”，将 HSC 分为轻、中、重三级，直接对应不同救治强度：

分级	核心特征	预后风险
轻度 HSC	仅凝血指标轻度异常（PLT 50-100×10⁹/L，PT/APTT 轻度延长），无出血 / 血栓症状，无器官损伤	低风险：及时降温 + 支持治疗后多可逆转，死亡率＜10%
中度 HSC	凝血指标明显异常（PLT 20-50×10⁹/L，FIB 1.0-2.0g/L，D - 二聚体＞10μg/mL），伴轻微出血（如皮肤瘀斑），1 个器官损伤（如轻度肝损伤）	中风险：需针对性纠正凝血，死亡率 10%-30%
重度 HSC	凝血指标严重异常（PLT＜20×10⁹/L，FIB＜1.0g/L，PT/APTT 无法测出），伴活动性出血（如消化道 / 颅内出血）或血栓，≥2 个器官衰竭	高风险：需多器官支持 + 替代治疗，死亡率＞50%

四、救治策略：“降温优先 + 分层干预 + 器官保护”

共识强调 HSC 的救治核心是 “先控因（降温），再对症（纠正凝血），后护器官”，具体流程如下：

1. 基础治疗：所有分级均需优先执行

（1）快速降温（热射病治疗核心，也是 HSC 逆转的前提）

目标：1 小时内将核心体温降至 38.5℃以下，24 小时内维持在 37-38℃；
方法：
- 体外降温：脱去衣物，用 4℃冷水擦拭全身（重点颈部、腋窝、腹股沟），或使用降温毯；
- 体内降温：严重者（体温＞41℃）予 4℃生理盐水静脉输注（500-1000ml / 次，成人），或血液净化（如连续静脉 - 静脉血液滤过 CVVH，降温效率最高）；
注意：避免使用阿司匹林、布洛芬等解热镇痛药（可能加重出血风险）。

（2）容量复苏与血流动力学支持

首选生理盐水或平衡盐溶液（如林格液），目标尿量＞0.5ml/（kg・h），避免过量补液（防止肺水肿）；
低血压者（收缩压＜90mmHg）：首选去甲肾上腺素（0.02-0.2μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免使用多巴胺（可能加重心率失常）。

2. 分层纠正凝血功能（核心治疗）

（1）轻度 HSC：以 “监测 + 预防” 为主

无需常规补充凝血因子 / 血小板，每 6 小时复查凝血指标；
若 PLT＜50×10⁹/L 或拟行有创操作（如气管插管），预防性输注血小板（目标 PLT≥50×10⁹/L）。

（2）中度 HSC：“针对性补充 + 抑制纤溶”

补充凝血因子：
- 新鲜冰冻血浆（FFP）：10-15ml/kg，纠正 PT/APTT 延长（目标 PT/APTT 恢复至正常上限 1.5 倍内）；
- 纤维蛋白原：FIB＜1.5g/L 时，输注冷沉淀（10-15U / 次，成人）或纤维蛋白原制剂（1-2g / 次），目标 FIB≥2.0g/L；
抑制纤溶亢进：若 D - 二聚体＞20μg/mL 且无血栓证据，予氨甲环酸（1g 静脉推注，后续 1g/8h 静脉滴注，维持 24 小时），避免过量（可能诱发血栓）。

（3）重度 HSC：“替代治疗 + 多器官支持”

血小板输注：PLT＜20×10⁹/L 或伴活动性出血，输注血小板（1-2U / 次，成人），目标 PLT≥30×10⁹/L（颅内出血者需≥100×10⁹/L）；
凝血酶原复合物（PCC）：PT/APTT 严重延长（无法测出）时，予 4F-PCC（25-50U/kg），快速纠正凝血因子缺乏；
抗纤溶强化：氨甲环酸剂量可增至 1g/6h，同时监测 D - 二聚体（若下降至 10μg/mL 以下可减量）；
血液净化：合并横纹肌溶解（肌酸激酶＞10000U/L）或肾衰竭时，启动 CVVH，同时清除炎症因子（如 IL-6），辅助改善凝血紊乱。