2023 ISHLT共识声明：心力衰竭相关的心源性休克

作者：中华医学网发布时间：2025-09-01 07:41浏览：次

2023 ISHLT 共识声明：心力衰竭相关的心源性休克（HF-CS）核心解读

2023 年国际心肺移植学会（ISHLT）发布的《心力衰竭相关的心源性休克共识声明》，聚焦 “心力衰竭（HF）进展或急性失代偿引发的心源性休克（CS）” 这一高危临床场景，首次系统性明确了 HF-CS 的定义、分型、评估流程及多学科管理策略，填补了传统 CS 指南中 “HF 特异性管理” 的空白。以下为共识核心内容梳理：

一、重新定义：明确 HF-CS 的范畴与临床特征

1. 定义更新（区别于其他病因 CS）

共识将HF-CS定义为：“由左心室（LV）、右心室（RV）或双心室功能障碍（急性失代偿或慢性 HF 急性加重）导致的心输出量显著降低，无法满足外周组织氧需求，进而引发的循环衰竭综合征”，需同时满足以下 3 项核心标准：

血流动力学障碍：收缩压（SBP）<90mmHg 持续≥30 分钟，或需血管活性药 / 机械循环支持（MCS）维持 SBP≥90mmHg；
组织低灌注证据：至少 1 项 ——①意识改变（嗜睡、谵妄）；②四肢湿冷、花斑；③尿量 <0.5ml/（kg・h）；④血乳酸> 2mmol/L；
HF 病因证据：①既往 HF 病史（如射血分数降低性 HF/HFrEF、射血分数保留性 HF/HFpEF）；②急性 HF 诱因（如感染、心律失常、药物依从性差）；③影像学提示心室功能障碍（超声心动图 / 心脏磁共振证实 LV/RV 收缩 / 舒张功能异常）。

2. 与其他 CS 的鉴别要点

需重点与 “急性冠脉综合征相关 CS（ACS-CS）”“围手术期 CS” 区分，核心差异在于病因与治疗优先级：

ACS-CS：以冠脉急性闭塞致心肌缺血为核心，优先血运重建；
HF-CS：以心室泵功能衰竭（慢性基础上急性加重或新发）为核心，优先改善心室负荷与泵功能，而非单纯血运重建。

二、分型创新：基于 “心室功能 + 临床表型” 的分层体系

共识摒弃传统 “单纯严重程度分级”，提出4 型分层法，直接指导治疗方案选择：

分型	核心特征	常见人群
1 型：HFrEF 急性加重型	基础为慢性 HFrEF（LVEF<40%），因诱因（如感染、电解质紊乱）致 LV 泵功能急性恶化，多伴容量超负荷	长期 HF 病史患者，既往接受过 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）治疗
2 型：HFpEF 急性失代偿型	基础为 HFpEF（LVEF≥50%），因急性舒张功能障碍（如心肌僵硬度增加）致左室充盈压骤升，表现为 “低压高容量”	老年、合并高血压 / 糖尿病 / 肥胖患者，常伴肺动脉高压（PH）
3 型：右心衰竭主导型	孤立性 RV 功能障碍（如慢性 PH 急性加重、RV 梗死）或双心室衰竭中 RV 先受累，以 “中心静脉压（CVP）升高 + 低心排” 为核心	慢性血栓栓塞性 PH（CTEPH）、特发性肺动脉高压（IPAH）患者，或左心疾病继发 PH 者
4 型：混合性双心室衰竭型	LV 与 RV 功能同时严重受损，兼具低心排（LV 衰竭）与高 CVP（RV 衰竭），常伴多器官功能障碍	晚期 HFrEF、扩张型心肌病（DCM）、重症心肌炎患者

三、评估流程：强调 “快速病因识别 + 动态血流动力学监测”

1. 紧急评估 “3 步走”（目标：30 分钟内明确分层）

第一步：病因筛查（优先排除可逆诱因）

必查项目：①心电图（排除心律失常、心肌梗死）；②床旁超声心动图（评估 LV/RV 功能、瓣膜形态、心包情况）；③血生化（BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白、乳酸、肾功能、电解质）；④动脉血气分析（评估氧合与酸碱平衡）。
重点排查诱因：感染（肺炎、泌尿系感染）、心律失常（快速房颤、室速）、药物因素（停用 HF 治疗药、使用负性肌力药）、容量超负荷（过量补液）、急性心肌缺血（非 ACS 的慢性冠脉缺血加重）。

第二步：血流动力学监测（区分 “冷 / 暖”“干 / 湿” 表型）

共识推荐阶梯式监测策略，根据病情严重程度选择：

基础监测：心率、血压（无创 / 有创动脉压）、CVP（评估 RV 前负荷）、尿量、皮温；
进阶监测：①脉搏指示连续心输出量（PiCCO）：监测心输出量（CO）、外周血管阻力（SVR）、血管外肺水（EVLW），指导容量与血管活性药调整；②超声心动图：每 6-12 小时复查，动态评估心室功能变化。

第三步：器官功能评估（预判预后）

核心指标：①血乳酸（持续 > 4mmol/L 提示预后差）；②肾功能（肌酐 > 265μmol/L 或 48 小时内升高≥26.5μmol/L 提示肾损伤）；③肝功能（胆红素 > 34μmol/L 提示肝脏灌注不足）；④凝血功能（PT/APTT 延长提示凝血障碍）。

2. 预后风险分层工具

推荐使用SHOCK-II 评分或SAPS II 评分，重点关注以下高危因素：

年龄 > 75 岁；
乳酸 > 4mmol/L 且持续 6 小时不下降；
需 MCS 支持超过 72 小时；
合并多器官功能障碍综合征（MODS，≥3 个器官受累）。

四、治疗策略：“病因导向 + 分层干预 + 多学科协作”

共识强调 “没有统一方案，只有个体化分层治疗”，核心原则为 “改善泵功能、优化负荷、保护器官、衔接长期治疗”。

1. 基础治疗：所有分型均需遵循的核心措施

（1）容量管理：“精准去负荷” 而非 “盲目补液”

容量超负荷（湿肺 / 水肿）：优先使用袢利尿剂（呋塞米 20-40mg 静脉推注，无效时加用托拉塞米），必要时联合噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）；利尿剂抵抗者，推荐肾脏替代治疗（RRT）（如连续静脉 - 静脉血液滤过 CVVH），目标每日负平衡 500-1000ml（根据血压耐受调整）。
容量不足（干冷型）：仅在 CVP<8mmHg、尿量 < 0.3ml/（kg・h）时谨慎补液，首选生理盐水（100-200ml/30 分钟），补液后监测 CVP 变化（升高> 2mmHg 提示容量已足，立即停止）。

（2）血管活性药与正性肌力药：根据分型选择

药物类别	推荐药物	适用分型	注意事项
血管加压药	去甲肾上腺素（0.02-0.2μg/kg/min）	所有分型伴低血压者	维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免过量导致 SVR 升高加重 LV 后负荷
正性肌力药	多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg/min）	1 型、4 型（LV 功能差）	增加 LV 收缩力，慎用于心律失常高危患者（可能诱发室速）
	左西孟旦（0.1μg/kg/min，负荷剂量可选）	2 型（HFpEF）、3 型（RV 衰竭）	改善心肌舒张功能 + 血管扩张，适合伴 PH 或利尿剂抵抗者，不增加心律失常风险
血管扩张剂	硝酸甘油（5-20μg/min）	1 型、2 型（容量超负荷伴高血压）	降低 LV 充盈压，SBP<90mmHg 时禁用

2. 分型特异性治疗

（1）1 型（HFrEF 急性加重型）

核心目标：改善 LV 收缩功能 + 逆转神经内分泌激活；
关键措施：①恢复 HF 基础用药（如 β 受体阻滞剂，若血流动力学稳定，72 小时内重启；ACEI/ARB，SBP≥90mmHg 时使用）；②避免使用负性肌力药（如钙通道阻滞剂）；③严重 LV 功能障碍（LVEF<25%）者，评估心脏移植或长期 MCS（如左心室辅助装置 LVAD）指征。

（2）2 型（HFpEF 急性失代偿型）

核心目标：降低 LV 舒张末压 + 改善心肌僵硬度；
关键措施：①优先使用左西孟旦（改善舒张功能）；②控制心率（β 受体阻滞剂或伊伐布雷定，目标心率 < 70 次 / 分）；③合并 PH 者，短期使用磷酸二酯酶抑制剂（如米力农，0.375-0.75μg/kg/min）降低肺血管阻力（PVR）。

（3）3 型（右心衰竭主导型）

核心目标：降低 RV 后负荷（PVR）+ 维持 RV 前负荷稳定；
关键措施：①氧疗（维持 SpO₂≥92%），避免高碳酸血症（PaCO₂>45mmHg 会升高 PVR）；②PH 患者使用靶向药（如前列环素类、内皮素受体拮抗剂，血流动力学稳定后启动）；③慎用利尿剂（避免过度去负荷导致 RV 前负荷不足，CVP 维持在 12-15mmHg 为宜）。

（4）4 型（混合性双心室衰竭型）

核心目标：平衡 LV 与 RV 负荷，避免 “顾此失彼”；
关键措施：①首选 MCS 支持（如 VA-ECMO，同时改善双心室功能）；②若 VA-ECMO 后 RV 仍扩张，加用 RVAD（右心室辅助装置）；③RRT 维持容量平衡，避免容量超负荷加重双心室负担。

3. 机械循环支持（MCS）：明确 “启动时机与选择标准”

共识首次提出 HF-CS 的MCS 启动 “ABC 指征”：

A（血流动力学不稳定）：去甲肾上腺素 > 0.2μg/kg/min 仍无法维持 MAP≥65mmHg；
B（器官功能恶化）：乳酸 > 4mmol/L 持续 6 小时，或肌酐持续升高（>310μmol/L）；
C（药物无效）：正性肌力药使用 72 小时后，CO 仍 < 2.0L/（min・m²）。

MCS 选择建议

MCS 类型	适用分型	优势与局限
VA-ECMO	3 型、4 型（双心室衰竭）	同时支持心肺功能，快速改善循环；但需抗凝，有出血风险，不适用于长期支持
LVAD（短期）	1 型、4 型（LV 主导衰竭）	降低 LV 后负荷，为心脏恢复或移植争取时间；需外科手术置入，不适用于血流动力学极不稳定者
Impella（经皮 LVAD）	1 型、4 型（需快速改善 LV 功能）	经股动脉置入，创伤小，适合急诊场景；但支持力度有限，不适用于严重 RV 衰竭

4. 长期管理衔接：从 “抢救” 到 “康复” 的过渡

病情稳定后（MCS 撤离或血流动力学正常）：72 小时内重启 HF 基础治疗（如 β 受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA），剂量根据耐受度逐步上调；
心脏移植评估：4 型患者或 1 型患者（LVEF<20% 且药物 / MCS 无效），病情稳定后 1 周内完成移植评估；
康复治疗：血流动力学稳定后 2 周，启动早期康复（如床上肢体活动、坐位训练），避免长期卧床导致的肌肉萎缩。