《创伤失血性休克中国急诊专家共识（2023）》解读

共识更新要点

• 内容结构调整：不再单独设章节描述病理生理基础，而是将相关知识融入推荐意见的支撑文献中。简化了时间依赖性较强的救治环节，如创伤失血性休克的识别，强化了致命性出血控制要点的阐述，细化了液体复苏目标、液体选择、决策转变依据。
• 新增与拓展内容：拓展了创伤性凝血病的范畴，新增对创伤性凝血病高凝状态表型的阐述；明确了创伤镇痛的阶梯化方案。

创伤失血性休克的识别

• 概念：指创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群，常合并低血压（收缩压 < 90mmHg，脉压 < 30mmHg，或原有高血压者收缩压自基线下降≥40mmHg）。
• 快速识别与程度评价：
  • 推荐意见 1：在灾难、战争环境下或其他无法获取患者（非脑外伤）生命体征时，采用神志异常和（或）桡动脉搏动减弱或消失两个指标快速建立创伤失血性休克的初步诊断（1C）。
  • 推荐意见 2：在可获取患者生命体征时，可首先采用休克指数（SI）≥1 或者脉压 < 30mmHg 作为建立创伤失血性休克诊断以及判断其严重程度的标准（1C）。
  • 推荐意见 3：在持续救治过程中，应尽可能全面地获取致伤机制并动态监测患者的心率、血压、脉压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态、血气分析（血碱缺失及血乳酸水平）等可能反映循环或灌注不足的临床指标，并结合致伤机制对创伤后失血程度进行综合分析，建立临床诊断（1B）。

院前评估与紧急救治

• 首次评估与出血控制：严重创伤早期评估与救治应按照 CABCDE 原则，即出血控制（hemorrhage Control）、气道（Air way）、通气（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能障碍（Disability）、暴露与环境控制（Exposure & Environments）。对于可见的头颅躯干部体表活动性出血、肢体活动性出血应在第一时间进行有效控制，可采用局部压迫、填塞法、止血带等方法。止血带适用于四肢致命性出血的快速控制，不建议用于四肢闭合性损伤或者非致命性出血。

液体复苏策略

• 复苏液体选择：晶体液如生理盐水、林格液等可快速补充血容量，可作为首选复苏液体，同时根据患者情况合理选择胶体液、血液制品等。
• 液体管理：在复苏过程中，需密切关注患者的生命体征和出入量，及时调整输液速度和量，避免过量输液导致的不良反应。

治疗策略调整

• 新型止血药物：推荐使用新型止血药物，如重组凝血因子等，以提高止血效果。
• 损伤控制性手术：对于严重创伤患者，推荐实施损伤控制性手术，以减轻手术应激和减少并发症。
• 体外生命支持技术：在有条件的医疗机构，可尝试使用体外生命支持技术，如体外膜肺氧合（ECMO）等，以挽救患者生命。

并发症预防与处理

• 感染风险防控：严格遵守无菌操作规范，合理选择抗生素，加强伤口护理。
• 器官功能障碍监测和处理：持续监测患者的生命体征，完善相关检查，一旦发现器官功能障碍，应立即采取相应治疗措施。
• 营养支持和康复治疗：根据患者营养状况和需求，制定合理的营养支持方案，包括肠内营养和肠外营养。在患者病情稳定后，尽早开始康复治疗，包括物理治疗、心理治疗等。