2015 AAGBI安全指南：降低来自髋部骨折半髋关节置换术注入骨水泥

一、骨水泥植入综合征（BCIS）的病理机制与风险分层

1. 病理机制

• 栓塞机制：骨水泥植入时髓腔压力升高，导致脂肪、骨髓碎片、空气及骨水泥颗粒进入循环系统，形成肺栓塞。右心负荷增加可引发肺动脉高压、右心衰竭，最终导致心输出量骤降。
• 炎症与过敏反应：骨水泥单体（甲基丙烯酸甲酯）释放组胺、前列腺素等血管活性物质，导致外周血管扩张、支气管痉挛及心肌抑制。

2. 高危因素

• 患者因素：ASA III/IV 级、COPD、心力衰竭、服用利尿剂或华法林、骨质疏松、恶性肿瘤。
• 手术因素：骨水泥加压植入、长柄假体、多次翻修手术。

3. 风险分级

• 轻度（1 级）：SpO₂<94%，收缩压下降 < 20%。
• 重度（2 级）：SpO₂<88%，收缩压下降≥40%，伴意识丧失。
• 致命（3 级）：循环衰竭需心肺复苏（CPR），30 天死亡率高达 88%。

二、术前优化与风险控制

1. 患者评估

• 心肺功能筛查：通过心电图、超声心动图及血气分析评估右心功能，重点关注肺动脉高压（右心室收缩压 > 40mmHg）。
• 药物调整：
  • 抗凝管理：华法林停药 5 天，INR<1.4；高血栓风险患者桥接低分子肝素（LMWH），术前 24 小时停用。
  • 利尿剂停用：术前 3 天停用呋塞米，改用保钾利尿剂（螺内酯 1-2mg/kg/d）以避免容量不足。

2. 设备与药物准备

• 监测设备：
  • 有创动脉监测：实时血压、血气分析（每 15 分钟 1 次）。
  • 呼气末二氧化碳（ETCO₂）监测：突然下降 > 10mmHg 提示右心衰竭或心输出量骤降。
• 急救药物：
  • 血管活性药物：去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）、肾上腺素（1-10μg/min）、加压素（0.01-0.04U/min）。
  • 逆转剂：鱼精蛋白（肝素中和）、凝血酶原复合物（华法林逆转）。

三、术中管理核心策略

1. 骨水泥植入技术优化

• 骨水泥选择与处理：
  • 低粘度骨水泥：降低髓腔压力，减少栓塞风险。
  • 真空搅拌：减少骨水泥气泡，增强机械强度，同时降低单体释放。
• 植入操作规范：
  • 逆行注入技术：使用骨水泥枪从髓腔远端向近端注入，同时置入髓内塞（距假体尖端 1.5-2cm）封闭髓腔，配合负压吸引管降低压力。
  • 分次加压：分 3 次注入骨水泥（每次间隔 30 秒），避免单次高压注入。

2. 麻醉与循环管理

• 麻醉方案：
  • 诱导期：丙泊酚 1.5-2mg/kg（避免氯胺酮增加交感活性），罗库溴铵 0.6mg/kg（避免琥珀胆碱诱发高钾血症）。
  • 维持期：全静脉麻醉（丙泊酚 + 瑞芬太尼），避免吸入麻醉药加重心肌抑制。
• 循环支持：
  • 容量预充：术前输注醋酸钠林格液 5-10ml/kg，维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。
  • 血管活性药物：骨水泥植入前 5 分钟开始泵注去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min），维持收缩压≥基础值的 80%。

3. 呼吸与气道管理

• 肺保护策略：
  • 低潮气量（6-8ml/kg） + PEEP 5cmH₂O，避免肺泡塌陷。
  • 高浓度吸氧：吸入氧浓度（FiO₂）1.0，维持 SpO₂>95%。
• 气道监测：
  • 持续 ETCO₂监测：突然下降 > 10mmHg 时立即排查肺栓塞。
  • 呼气末一氧化碳（ETCO）监测：早期识别脂肪栓塞（ETCO>2.5ppm）。

四、术后管理与并发症处理

1. 术后监测

• 血流动力学监测：
  • 术后 48 小时内：每小时检测血压、心率、SpO₂，维持收缩压≥100mmHg。
  • 中心静脉压（CVP）：目标 8-12cmH₂O，避免容量不足或超负荷。
• 呼吸功能监测：
  • 动脉血气分析：术后 2 小时内检测，维持 PaO₂>80mmHg，PaCO₂ 35-45mmHg。
  • 胸部 X 线：排除肺水肿或肺不张。

2. BCIS 的紧急处理流程

• 立即措施：
  1. 通知团队：启动 “骨水泥戒严” 方案，明确分工（麻醉医师主导循环支持，外科医师暂停操作）。
  2. 循环复苏：快速输注胶体液（羟乙基淀粉 130/0.4，10-20ml/kg），同时推注去甲肾上腺素 0.1-0.2μg/kg。
  3. 呼吸支持：纯氧通气，必要时行气管插管 + 机械通气（PEEP 10cmH₂O）。
• 高级生命支持：
  • 体外膜肺氧合（ECMO）：若常规复苏无效，30 分钟内启动 ECMO。
  • 溶栓治疗：确诊肺栓塞后，尿激酶 100 万 U 静脉输注（肾功能不全者减半）。

3. 抗凝与止血平衡

• 高血栓风险患者：术后 24 小时无出血迹象，恢复华法林（INR 目标 2.0-3.0），桥接 LMWH（依诺肝素 1mg/kg q12h）。
• 出血控制：
  • 局部压迫：术区加压包扎，避免过度活动。
  • 止血药物：氨甲环酸 1g 静脉输注，每 8 小时 1 次，持续 24 小时。

五、技术优化与团队协作

1. 骨水泥植入技术革新

• 脉冲冲洗技术：使用 37℃生理盐水（1L）脉冲冲洗髓腔，清除骨髓碎片及凝血块，降低栓塞风险。
• 骨水泥枪改良：
  • 带侧孔设计：减少注入阻力，避免髓腔压力骤升。
  • 压力监测功能：实时显示注入压力，避免 > 50kPa。

2. 团队培训与模拟演练

• 标准化流程：
  • 术前核对清单：确认骨水泥类型、负压吸引装置、血管活性药物准备。
  • 术中分工：
    • 外科医师：缓慢注入骨水泥，避免暴力加压。
    • 麻醉医师：持续监测 ETCO₂及血压，每 15 秒口头报告数据。
• 模拟场景：
  • BCIS 复苏演练：重点训练 ECMO 启动、溶栓药物使用及多学科协作。
  • 设备故障处理：模拟负压吸引管堵塞、骨水泥枪失灵等紧急情况。

六、指南核心推荐总结

七、争议与最新进展

1. 骨水泥类型选择

• PMMA 骨水泥：仍是主流选择，真空搅拌可降低单体释放，但无法完全避免 BCIS。
• 生物可吸收骨水泥：动物实验显示其降解过程中炎症反应较轻，但临床数据不足，暂未纳入指南推荐。

2. 经食管超声（TEE）的应用

• 指南立场：高危患者（如肺动脉高压）推荐使用 TEE 实时监测右心功能及栓子。
• 争议点：TEE 需专业培训，基层医院普及率低，部分研究认为其对 BCIS 早期预警价值有限。

3. 术后延迟性 BCIS

• 临床特征：术后 24-48 小时出现渐进性呼吸困难、低血压，易误诊为肺炎或心衰。
• 处理原则：立即行肺动脉 CTA（CTPA），确诊后启动溶栓 + ECMO。