2015 OAA/DAS指南：产科困难气管插管和插管失败的管理

一、术前风险评估与准备

1. 气道评估与分层管理

• 四维评估体系：
  包括插管困难（直接喉镜）、面罩通气困难、声门上气道（SAD）置入困难及颈前紧急气道建立困难。
  • 高危因素：肥胖（BMI＞30 kg/m²）、子痫前期（气道黏膜水肿风险）、妊娠＞34 周（功能残气量减少）、 Mallampati Ⅲ-Ⅳ 级、甲颏距离＜6 cm。
  • 超声辅助：用于环甲膜定位（尤其肥胖患者），提高紧急气道建立成功率。

2. 反流误吸预防策略

• 药物干预：
  • 术前 2 小时口服 0.3M 枸橼酸钠 30ml，中和胃酸（pH＞2.5）；
  • 术前 6 小时及诱导前给予 H₂受体拮抗剂（如雷尼替丁 150mg），减少胃酸分泌。
• 禁食方案：
  • 择期剖宫产：禁食固体 6 小时，清饮 2 小时；
  • 急诊剖宫产：视为饱胃，优先使用快速顺序诱导（RSI）。

3. 团队协作与预案制定

• 多学科协作：麻醉医师、产科医师、新生儿科医师术前共同制定方案，明确分工（如插管失败时新生儿抢救责任）。
• 标准化核查表：包含气道设备检查（可视喉镜、SAD、环甲膜切开套件）、肌松拮抗药（舒更葡糖）准备及胎儿状态评估。

二、术中处理流程与技术细节

1. 快速顺序诱导（RSI）优化

• 体位管理：
  • 头高位 20-30°（增加功能残气量，降低胃内压）；
  • 斜坡位（肩下垫枕，外耳道与胸骨上窝平齐）用于肥胖患者。
• 预充氧技术：
  • 新鲜气流 10L/min，面罩通气 2 分钟至呼出气氧浓度（FETO₂）≥0.9；
  • 窒息氧合（THRIVE 技术）：经鼻高流量吸氧（70L/min），维持 SpO₂＞90% 长达 15 分钟。
• 环状软骨加压：
  • 意识消失前施加 10N 压力，意识消失后增至 30N；
  • 头高位时压力可降至 20N，避免气道压迫。

2. 插管失败后的分级处理

• Plan A：首次插管尝试
  • 首选可视喉镜（如 Glidescope），首次插管由高年资医师操作；
  • 声门显露不佳时，采用 BURP 手法（向后 - 向上 - 向右推甲状软骨）改善视野。
• Plan B：SAD 置入与通气
  • 第二代 SAD（如 ProSeal 喉罩）为首选，置入不超过 2 次；
  • 成功通气后进入 “STOP AND THINK” 阶段，评估是否唤醒患者或继续手术。
• Plan C：肌松与面罩通气
  • 追加肌松剂（如罗库溴铵 0.6mg/kg），消除喉痉挛并改善胸廓顺应性；
  • 双人四手面罩通气（PEEP 5-10cmH₂O），维持 SpO₂＞90%。
• Plan D：紧急有创气道
  • 环甲膜切开术：使用 15 号刀片垂直切开，插入 6.0mm 气管导管，操作需在 30 秒内完成；
  • 超声引导下定位可提高成功率，尤其适用于肥胖或解剖变异患者。

3. 决策关键点：唤醒 vs 继续手术

• 继续手术指征：
  • 产妇窘迫且复苏无效；
  • 胎儿窘迫继发于不可逆因素（如脐带脱垂），且无法实施椎管内麻醉。
• 唤醒指征：
  • 声门水肿导致 SAD 或面罩通气失败；
  • 预估紧急气道建立困难（如颈部瘢痕）。

三、设备与药物选择依据

1. 插管工具革新

• 可视喉镜：
  • 提升首次插管成功率（C-L 分级 3-4 级减少 50%），尤其适用于乳房增大或颈椎活动受限患者。
• 第二代 SAD：
  • ProSeal 喉罩密封压＞25cmH₂O，食管引流通道可降低反流风险；
  • 研究显示，在低风险产妇中，SAD 与气管插管的误吸率无显著差异（0.1% vs 0.7%）。

2. 肌松药与拮抗策略

• 琥珀胆碱：
  • 起效快（60 秒），但增加氧耗（10-20%），适用于胎儿需紧急娩出的情况；
  • 高钾血症风险（如子痫前期）时禁用。
• 罗库溴铵 + 舒更葡糖：
  • 大剂量罗库溴铵（1.2mg/kg）起效时间与琥珀胆碱相当；
  • 舒更葡糖（16mg/kg）3 分钟内完全拮抗，适用于需快速恢复自主呼吸的场景。

四、特殊人群与并发症管理

1. 肥胖产妇（BMI＞30 kg/m²）

• 气道管理：
  • 斜坡位 + 头高位联合使用，改善喉镜显露；
  • 超声评估颈部脂肪厚度，指导紧急气道策略。
• 容量复苏：
  • 目标导向液体治疗（每搏量变异度＜13%），避免肺水肿。

2. 子痫前期患者

• 气道风险：
  • 重度子痫前期产妇气道水肿发生率高达 15%，插管失败风险增加 3 倍；
  • 喉镜显露困难时，优先使用可视喉镜，避免反复尝试导致黏膜出血。
• 药物选择：
  • 诱导期血压控制：丙泊酚 1.5-2mg/kg（避免低血压），禁用氯胺酮。

3. 反流误吸处理

• 即刻措施：
  • 头低位（Trendelenburg 体位），吸引清除口咽部内容物；
  • 支气管镜灌洗用于大量误吸（pH＜2.5 或颗粒物质）。
• 后续治疗：
  • 糖皮质激素（甲泼尼龙 40mg）和抗生素（如哌拉西林 / 他唑巴坦）预防 ARDS 和感染。

五、术后管理与随访

1. 拔管标准：
   • 完全清醒，能遵指令抬头＞5 秒；
   • 自主呼吸潮气量＞6ml/kg，SpO₂＞95%（空气）；
   • 声门水肿评估：套囊放气试验或纤维喉镜检查。
2. 术后监测：
   • 转入 ICU 指征：插管困难＞3 次、气道损伤、术后低氧血症；
   • 随访内容：声音嘶哑（术后 72 小时未缓解需耳鼻喉科会诊）、吞咽困难。
3. 新生儿处理：
   • 插管失败超过 5 分钟，需立即评估新生儿窒息程度（Apgar 评分、脐血 pH）；
   • 预防性气管插管用于胎粪污染羊水或胎心异常新生儿。

六、质量改进与培训

1. 模拟训练：
   • 每季度开展产科困难气道模拟演练，重点演练团队沟通（SBAR 模式）和决策流程；
   • 包含虚拟现实（VR）培训，模拟肥胖、子痫前期等复杂场景。
2. 设备维护：
   • 困难气道车需包含：不同型号喉罩、环甲膜切开套件、纤维支气管镜；
   • 每月检查设备有效期，确保紧急情况下 1 分钟内可取用。
3. 数据反馈：
   • 建立科室气道管理数据库，记录插管尝试次数、并发症及处理时间；
   • 每半年进行 Root Cause Analysis（RCA），优化流程。

七、指南核心推荐总结

八、争议与最新进展

1. SAD 作为首选气道：
   • 部分研究（如 DREAMY 研究）显示，在低风险产妇中，第二代 SAD 可替代气管插管，误吸率无显著差异；
   • 指南仍建议气管插管为金标准，SAD 仅作为补救措施。
2. 清醒插管指征：
   • 对已知困难气道（如颈椎固定术后），推荐清醒纤维支气管镜插管；
   • 瑞芬太尼 TCI（1-3ng/ml）联合表面麻醉可提高患者耐受性。
3. 人工智能辅助：
   • 机器学习模型（如 Airway Risk Index）可预测插管困难，但临床应用仍需验证。