2015 RA/RCoA指南：遗传性盐耗性碱中毒患者围术期管理

一、疾病特征与术前风险评估

1. 病理生理与高危因素

• 核心机制：SLC12A3（Gitelman）或 CLCNKB（Bartter）基因突变导致远曲小管 / 髓袢升支粗段 NaCl 重吸收障碍，引发继发性醛固酮增多症，最终表现为低钾（<3.5mmol/L）、低镁（<0.7mmol/L）、代谢性碱中毒（pH>7.45，HCO₃⁻>27mmol/L）及肾素 - 血管紧张素系统（RAAS）激活。
• 围术期风险：
  • 心律失常：低钾血症增加室性早搏、尖端扭转型室速风险（发生率较常人高 3 倍）；
  • 神经肌肉兴奋性增高：低镁加重低钾血症，可致手足抽搐、喉痉挛；
  • 容量不足：盐耗导致血容量减少，麻醉诱导期易出现低血压。

2. 术前优化目标

• 电解质纠正：
  • 血钾：≥3.5mmol/L（严重者需静脉补钾，速度≤10mmol/h，浓度≤40mmol/L）；
  • 血镁：≥0.7mmol/L（首选门冬氨酸钾镁口服，静脉补镁可用 25% 硫酸镁 0.2ml/kg 稀释后输注）；
  • 酸碱平衡：动脉血 pH<7.50，HCO₃⁻<32mmol/L。
• 药物调整：
  • 停用利尿剂：术前 3-5 天停用呋塞米 / 氢氯噻嗪，换用保钾利尿剂（螺内酯 1-2mg/kg/d）；
  • 维持 NSAIDs：吲哚美辛 0.5-1mg/kg/ 次（每日 3 次）可减少前列腺素合成，降低 RAAS 活性。

二、术中管理策略与技术细节

1. 液体治疗方案

• 晶体液选择：
  • 首选：醋酸盐平衡晶体液（如醋酸钠林格注射液），含 Na⁺130mmol/L、K⁺4mmol/L、Mg²⁺1.5mmol/L，避免高氯性酸中毒；
  • 扩容原则：初始速率 3-5ml/kg/h，失血量 > 30% 血容量时联合胶体液（羟乙基淀粉 130/0.4，剂量≤15ml/kg）。
• 特殊注意：
  • 避免低钠液体：禁用 0.45% 氯化钠，防止加重低渗状态；
  • 血糖管理：含糖晶体液（如钠钾镁钙葡萄糖注射液）用于术前禁食 > 6 小时或术中低血糖（血糖 < 3.9mmol/L）。

2. 麻醉技术优化

• 诱导期：
  • 药物选择：丙泊酚 1.5-2mg/kg（避免氯胺酮增加交感活性），罗库溴铵 0.6mg/kg（避免琥珀胆碱诱发高钾血症）；
  • 预充氧：使用 THRIVE 技术（经鼻高流量吸氧 70L/min），维持 SpO₂>95%。
• 维持期：
  • 通气策略：低潮气量（6-8ml/kg）+PEEP 5cmH₂O，避免过度通气加重碱中毒；
  • 监测重点：每 30 分钟检测血气、电解质，目标血钾 3.5-4.5mmol/L，血镁 0.7-1.0mmol/L。

3. 电解质动态调整

• 补钾方案：
  • 静脉途径：10% 氯化钾 10ml + 生理盐水 500ml（浓度 20mmol/L），输注速率 0.3mmol/kg/h；
  • 口服替代：术后苏醒后立即给予氯化钾缓释片 10mmol，每 4 小时 1 次。
• 补镁策略：
  • 静脉：25% 硫酸镁 10ml + 生理盐水 100ml（稀释为 2.5%），缓慢输注（>2 小时）；
  • 口服：门冬氨酸钾镁片 2 片 / 次，每日 3 次。

三、术后管理与并发症处理

1. 电解质监测与药物重启

• 监测频率：
  • 术后 24 小时内：每 2 小时检测血气、电解质；
  • 稳定后：每日检测血钾、镁，直至出院前达标。
• 抗凝管理：
  • 高血栓风险患者：术后 24 小时无出血迹象，恢复华法林（INR 目标 2.0-3.0），桥接低分子肝素（依诺肝素 1mg/kg q12h，术前 24 小时停用）；
  • 抗血小板药物：阿司匹林（心血管二级预防）可继续使用，高出血风险手术需术前停用 7 天，术后 24 小时重启。

2. 并发症处理流程

• 代谢性碱中毒：
  • 轻度（pH 7.45-7.50）：增加生理盐水输注，促进 HCO₃⁻排泄；
  • 重度（pH>7.50）：氯化铵 0.1mmol/kg 静脉输注（肝功能不全者禁用），或盐酸精氨酸 5g + 生理盐水 500ml 缓慢输注。
• 手足抽搐：
  • 紧急处理：10% 葡萄糖酸钙 10ml 静脉注射（>10 分钟），随后 50ml 加入 500ml 液体中维持输注；
  • 后续治疗：补充维生素 D（骨化三醇 0.25μg/d）及钙剂。

3. 儿童特殊管理要点

• 补钾剂量：
  • 口服：1-1.5mmol/kg/ 次（最大 40mmol / 次），每日 3-6 次；
  • 静脉：0.3mmol/kg/h（浓度≤40mmol/L），避免高钾血症。
• 生长发育监测：
  • 目标：身高增长速率≥5cm / 年（青春期前），每 3 个月评估骨龄；
  • 营养支持：术后早期给予高钾镁配方奶粉（如纽太特，钾含量 4.5mmol/100ml）。

四、设备与药物选择依据

1. 监测设备

• 核心配置：
  • 有创动脉监测：实时血压、血气分析（每 30 分钟 1 次）；
  • 超声引导：中心静脉置管（提高肥胖患者成功率）、神经阻滞定位。
• 特殊设备：
  • 血栓弹力图（TEG）：用于评估凝血功能，指导血制品输注；
  • 连续心排量监测（PiCCO）：优化容量管理，避免肺水肿。

2. 药物选择依据

• 保钾利尿剂：
  • 螺内酯：竞争性拮抗醛固酮，减少尿钾排泄，适用于 Gitelman 综合征；
  • 依普利酮：选择性醛固酮受体拮抗剂，副作用较螺内酯少，推荐用于儿童。
• 电解质制剂：
  • 氯化钾缓释片：胃肠道耐受性好，生物利用度 > 90%；
  • 门冬氨酸钾镁：同时补充钾、镁，促进细胞内转运。

五、质量改进与培训

1. 模拟训练

• 场景设计：
  • 高钾血症：输注钾过快导致室颤，需立即停用钾剂 + 胰岛素葡萄糖治疗；
  • 低血容量休克：快速补液联合去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）。
• 团队协作：
  • 角色分工：麻醉医师主导液体管理，护士每 15 分钟报告电解质结果，药师审核药物剂量；
  • 沟通工具：使用 SBAR 模式（现状 - 背景 - 评估 - 建议）标准化交接。

2. 数据反馈

• 关键指标：
  • 电解质达标率：术前血钾≥3.5mmol/L、血镁≥0.7mmol/L 的患者比例；
  • 并发症发生率：术后心律失常、急性肾损伤的发生率。
• 改进措施：
  • 多学科会议：每月分析病例，优化流程（如将术前补镁时间从 24 小时延长至 48 小时）；
  • 设备维护：确保血气分析仪校准合格率 100%，每季度检查电解质试剂盒有效期。

六、指南核心推荐总结

七、争议与最新进展

1. NSAIDs 长期使用

• 指南立场：吲哚美辛可减少补钾量（约 50%），但需监测肾功能（血肌酐升高 > 30% 时停药）；
• 争议点：部分研究（如 DREAMY 研究）显示，长期使用增加消化道溃疡风险（发生率 3-5%），需联合质子泵抑制剂。

2. 基因检测价值

• 现状：SLC12A3 基因检测确诊率 > 95%，但费用较高（约 5000 元），基层医院普及率低；
• 进展：二代测序（NGS）panel 可同时检测 Gitelman、Bartter 等 10 余种遗传性肾病，性价比提升。

3. 新型药物研发

• 选择性醛固酮受体拮抗剂：非奈利酮（finerenone）较螺内酯更具心脏保护作用，III 期临床试验显示可降低心血管事件风险 21%；
• 钾结合剂：Patiromer（口服）可结合肠道钾离子，用于顽固性高钾血症，但对低血钾无效。