2015 ASRA/ESRA/AAPM/INS/NANS/WIP指南：服用抗血小板和抗凝药物

一、风险分层与操作分类

• 高危操作（出血风险＞5%）：包括脊髓电刺激（SCS）置入、鞘内置管、椎体成形术等。需严格评估凝血功能，必要时调整抗凝方案。
• 中危操作（出血风险 1%-5%）：如椎间孔硬膜外注射、椎旁阻滞、椎间盘内治疗。需根据药物类型调整停药时间。
• 低危操作（出血风险＜1%）：如外周神经阻滞、关节腔注射。通常无需停药，但需密切监测凝血状态。

二、抗血小板药物管理

1. COX 抑制剂（阿司匹林）

• 停药策略：
  • 二级预防患者行高危操作需停药 6 天，中低风险操作可缩短至 4 天；一级预防患者建议停药 7 天。
  • 心血管二级预防患者若行椎管内操作，需停药 6 天并桥接低分子肝素（LMWH）。
• 术后重启：术后至少 24 小时重启，优先选择低剂量（≤100mg）。

2. P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）

• 停药时间：氯吡格雷停药 5 天，替格瑞洛停药 3 天（半衰期较短）。
• 桥接治疗：高血栓风险患者（如支架术后 1 年内）需在停药 48 小时后给予 LMWH 桥接，术前 24 小时停用桥接药物。

3. 磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）

• 停药建议：高危手术前 48 小时停用，与阿司匹林联用时需按阿司匹林停药标准执行。

三、抗凝药物管理

1. 维生素 K 拮抗剂（华法林）

• 术前管理：停药 5 天，使 INR＜1.4；高血栓风险患者（如房颤合并瓣膜病）需桥接 LMWH，术前 12-24 小时停用桥接药物。
• 术后重启：术后 24 小时无出血迹象可恢复华法林，并根据 INR 调整剂量。

2. 新型口服抗凝药（NOACs）

• 停药时间：根据半衰期调整，利伐沙班（7-11 小时）停药 24 小时，达比加群（12-17 小时）停药 48 小时；肾功能不全患者需延长停药时间。
• 监测建议：急诊手术前可检测抗 Xa 因子活性（Xa 因子抑制剂）或凝血酶时间（达比加群）评估残留抗凝效果。

3. 肝素类药物

• 普通肝素（UFH）：静脉用 UFH 停药 4 小时，皮下注射 UFH 停药 8-12 小时。
• 低分子肝素（LMWH）：预防剂量停药 24 小时，治疗剂量停药 48 小时，术后 24 小时恢复。

四、桥接治疗与特殊人群管理

1. 桥接治疗原则

• 适应证：高血栓风险患者（如支架术后 1 年内、房颤合并瓣膜病）停药期间需桥接 LMWH，剂量为依诺肝素 1mg/kg q12h。
• 停药时机：术前 24 小时停用桥接药物，术后 24 小时无血肿则恢复原抗凝方案。

2. 肾功能不全患者

• NOACs 调整：肌酐清除率＜30mL/min 时，利伐沙班剂量减至 10mg/d，达比加群减至 75mg bid。
• 停药时间：根据肾功能延长，如达比加群在肌酐清除率 15-30mL/min 时停药 72 小时。

3. 孕妇管理

• 药物选择：妊娠期间优先使用 LMWH（如依诺肝素），避免华法林（致畸风险）。
• 操作时机：孕中期（13-28 周）为介入手术最佳窗口期，需多学科会诊评估母婴安全。

五、操作技术优化与术后监测

1. 操作技术

• 超声引导：提高穿刺准确性，减少血管损伤风险，尤其适用于肥胖或解剖变异患者。
• 分次注射：局麻药采用 3-5mL 分次注射，每次间隔 30-45 秒，降低血管内误注风险。

2. 术后监测

• 神经功能评估：术后 48 小时内密切监测下肢肌力、感觉及括约肌功能，出现恶化时需在 8 小时内完成 MRI 检查。
• 抗凝重启：高血栓风险患者术后 24 小时无出血迹象即可恢复抗凝，优先选择半衰期短的药物（如 LMWH）。

3. 出血处理

• 硬膜外血肿：确诊后需在 6-12 小时内行椎板切开减压术，并逆转抗凝状态（如维生素 K + 凝血酶原复合物）。
• 药物逆转剂：达比加群使用 idarucizumab（5g 静脉注射），Xa 因子抑制剂使用 andexanet alfa（400mg 静脉注射）。

六、争议与最新进展

1. 阿司匹林单药治疗

• 指南立场：单独使用阿司匹林并非椎管内麻醉禁忌，但需减少穿刺次数并严格控制血压。
• 争议点：部分研究（如 DREAMY 研究）显示，阿司匹林与非甾体抗炎药（NSAIDs）联用时出血风险增加，需术前停用 NSAIDs 5 个半衰期。

2. 血小板功能监测

• 局限性：VerifyNow 或血栓弹力图（TEG）虽能评估血小板功能，但指南未推荐常规使用，仅用于特殊病例（如药物抵抗）。

3. 术后抗凝重启时机

• 平衡策略：血栓风险＞出血风险时，术后 12 小时可重启；反之则延迟至 48 小时，需结合 TEG 或抗 Xa 因子活性指导。

七、指南核心推荐总结

八、临床实践建议

1. 多学科协作：术前由麻醉科、心内科、血液科共同制定方案，明确出血与血栓风险。
2. 设备准备：导管室需常备凝血酶原复合物、鱼精蛋白、idarucizumab 等逆转剂，并定期检查有效期。
3. 模拟培训：每季度开展抗凝患者介入操作模拟演练，重点演练紧急气道建立和血肿处理流程。
4. 数据反馈：建立科室数据库，记录抗凝相关并发症及处理时间，每半年进行 Root Cause Analysis 优化流程。