2015 AAGBI指南：肥胖外科手术患者的围术期管理

术前评估与准备

• 风险评估：使用肥胖手术死亡率风险分层评分（OS-MRS）对患者进行风险分层，同时采用 STOP-Bang 量表等工具筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的患者，并通过血气分析、睡眠呼吸监测等手段了解患者的 OSA 程度。
• 气道评估：肥胖患者气道解剖结构改变，气管插管和气道管理难度大。术前应详细评估面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，对于面罩通气困难的患者，需提前准备处理方案。
• 术前准备：建议术前适当减轻体重，鼓励戒烟，对于 OSA 患者，术前开始使用持续气道正压通气（CPAP），特别是当 OSA 严重时。同时，术前应常规降血压、抗焦虑、镇痛、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。

术中管理

• 麻醉管理：药物剂量基于瘦体重，并根据具体效果调节，建议应用麻醉深度监测，特别是全静脉复合肌松药麻醉时。对于高风险患者，应由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
• 呼吸管理：采用肺复张和呼气末正压（PEP）措施，以开放萎陷的肺组织，潮气量设定在 6 至 8ml/Kg 理想体重之间，避免肺泡闭合引起的肺不张。
• 液体管理：肥胖患者体内水分含量较高，但合并心脏病或肺动脉高压症的患者在术中输液时需要特别谨慎，应根据患者的具体情况进行合理的液体管理。
• 血栓预防：肥胖是静脉血栓栓塞的危险因素，降低静脉血栓栓塞并发症风险的策略包括术后早期活动、间歇充气加压、弹力袜和抗凝药物。BMI≥40kg/m² 可使用口服抗凝剂，如利伐沙班、达比加群。

术后管理

• 重症监护选择：术后重症监护的选择主要考虑患者合并症和手术因素而非肥胖本身。
• 呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、咳嗽，预防肺炎、肺不张等呼吸道并发症，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。
• 血糖管理：胰岛素抵抗和糖尿病在肥胖患者中很常见，术后应谨慎、频繁地控制血糖。
• 伤口护理：肥胖患者脂肪组织较厚，伤口愈合较慢，术后应保持伤口和切口的清洁、干燥，防止感染，定期检查伤口和切口，观察愈合情况。