小儿围手术期液体和输血管理指南（2014）

围术期输液

• 术前评估：择期手术患儿因术前禁食多有轻度液体不足，缩短术前禁食时间，术前 2 小时饮用清饮料可改善机体容量。严重创伤、肠梗阻等患儿可能存在血容量丢失和第三间隙液体转移，术前有发热、呕吐和腹泻等情况者可伴有不同程度脱水。可通过观察黏膜、眼球张力和前囟饱满度等对婴幼儿失水程度进行粗略评估，儿童体重减轻是判断脱水的良好指征，进一步的生化检查有助于确定脱水性质。
• 输液量的确定
  • 维持性输液：补充生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积计算。足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重 10％-15％的水分，液体维持需要量减少；＜2kg 的早产儿液体治疗推荐至少 4ml/(kg・h) 或 100ml/(kg・d)，并应每日监测体重和电解质。儿童出现发热、多汗、呼吸急促等情况时液体维持需要量增加。
  • 补充性输液：补充因术前禁食引起的缺失量按禁饮时间计算，即生理需要量 × 禁饮时间，在手术第 1 个小时补充半量，余下液量在随后 2 小时内输完。补充不同手术创伤引起的液体丢失，一般小手术 2ml/(kg・h)、中等手术 4ml/(kg・h) 和大手术 6ml/(kg・h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15ml/(kg・h)。
• 输液种类的确定：通常，小儿围手术期使用无糖等张平衡盐溶液是比较理想的，而较小的婴幼儿可以酌情使用含 1％-2.5％葡萄糖的平衡盐溶液。当手术中失液、失血较多时应增补胶体液，可选用白蛋白等血液制品或羟乙基淀粉、明胶类等血浆代用品，但羟乙基淀粉不推荐用于脓毒症、肾功能损害等重症患者。
• 输液注意事项：小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，计算补液总量时应包括稀释药物在内的液量。建议婴幼儿术中补液使用输液泵控制或选用带有计量的输液器。补液速度取决于失水的严重程度，应根据患儿病情缓急、严重程度等具体情况，强调个体化输液。判断输液量是否合适最重要的目标是持续监测心血管指标和尿量，尽可能维持血流动力学稳定，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。

围术期输血

• 术前估计：择期手术患儿要求血红蛋白＞100g/L（新生儿 140g/L），低于此标准时患儿麻醉危险性可能增加。贫血患儿应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注 4ml/kg 的浓缩红细胞可大约增高血红蛋白 5g/L。
• 血容量估计：了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，可通过计算最大允许失血量（MABL）来决定补液或输血方案。如失血量 <1/3MABL，用平衡液补充；如 1/3MABL < 失血量 < 1MABL，用胶体液；如失血量> 1MABL，需要输血制品。
• 估计失血量：小儿术中应尽量精确估计失血量，可采用纱布称量法、手术野失血估计法等，应使用小型吸引瓶以便于精确计量，术中可使用简易 Hct 和血红蛋白测定确定丢失红细胞的情况。
• 术中输血：一般来说，对全身状况良好的小儿，当失血量达到估计血容量（EBV）的 15% 以上应给予输血。Hct 对指导输血具有非常大的临床意义，通常将 25% 作为 Hct 可接受的下限，新生儿、早产儿以及伴有明显心肺疾病的患儿，Hct 应维持在 30% 以上。此外，一岁以上患儿血红蛋白值低于 70g/L 时应给予输血，目标是让血红蛋白值达到 70-90g/L。小儿输血过程中一般没有必要使用钙剂，除非在容量补足的基础上仍然存在低血压或大量输注血制品时应给予钙剂。