神经病理性疼痛介入治疗循证指南：脊髓电刺激、静脉输注、硬膜外

一、脊髓电刺激（SCS）

1. 适应证与证据等级

• 强推荐（B 级证据）：复杂区域疼痛综合征（CRPS）、持续性脊柱疼痛综合征（PSPS）、脑卒中后疼痛、缺血性下肢疼痛、痛性糖尿病神经病变（PDN）。
• 弱推荐（C 级证据）：幻肢痛、慢性难治性心绞痛、带状疱疹后神经痛（PHN）。
• 禁忌证：凝血功能障碍、全身 / 局部感染、严重脊柱椎管狭窄、未控制的精神疾病。

2. 操作要点

• 电极植入：在 CT 或 X 线引导下经皮穿刺置入硬膜外电极，覆盖疼痛对应的脊髓节段（如腰腿痛选择 T10-L1 水平）。
• 测试期管理：临时电极植入后进行 2-7 天测试，评估疼痛缓解率（目标≥50%）及功能改善，成功后植入永久系统。
• 参数设置：基础频率 20-100Hz，脉冲宽度 200-300μs，电压 1-5V，可尝试 burst 模式增强疗效。

3. 注意事项

• 感染预防：术前筛查金黄色葡萄球菌定植，鼻腔使用莫匹罗星软膏 + 全身氯己定药浴。
• 并发症：电极移位（5%-10%）、硬膜外血肿（罕见但需警惕）、刺激耐受（调整参数或联合药物）。

二、静脉输注治疗

1. 利多卡因静脉输注

• 适应证：急性神经病理性疼痛（如 PHN 急性期）、药物难治性疼痛的短期控制。
• 用法用量：每日 4mg/kg，溶于 500ml 生理盐水，1 小时内输注，连续 5 天。可减少镇痛药用量 30%-50%，缩短住院时间。
• 证据等级：中等质量证据（B 级），尤其适用于 PHN。
• 禁忌证：严重心律失常、肝肾功能不全、癫痫病史。

2. 右美托咪定静脉泵注

• 适应证：交感神经过度兴奋相关疼痛（如 CRPS）、围术期镇痛辅助。
• 用法用量：负荷剂量 0.5-1μg/kg（10 分钟泵注），维持剂量 0.2-0.7μg/kg/h，持续 24-48 小时。
• 优势：镇静镇痛同时无呼吸抑制，可减少阿片类用量。

三、硬膜外注射

1. 糖皮质激素硬膜外注射

• 适应证：神经根性疼痛（如腰椎间盘突出症）、术后粘连性蛛网膜炎。
• 药物选择：
  • 非颗粒型激素：地塞米松 10-15mg（推荐），减少栓塞风险。
  • 颗粒型激素：曲安奈德 10-20mg（谨慎使用，避免颈椎段）。
• 操作要点：
  • 入路选择：椎间孔入路疗效更佳，侧隐窝入路降低硬膜囊损伤风险。
  • 剂量控制：单次注射地塞米松不超过 15mg，曲安奈德不超过 20mg，避免过量。

2. 局麻药硬膜外注射

• 适应证：急性带状疱疹神经痛、术后镇痛。
• 药物方案：0.25%-0.5% 罗哌卡因 10-15ml，或 1% 利多卡因 + 地塞米松 5mg 混合液。
• 监测：注射后需观察 30 分钟，警惕全脊麻或局麻药中毒。

四、神经阻滞

1. 星状神经节阻滞（SGB）

• 适应证：CRPS、PHN、偏头痛、交感神经过度兴奋（如多汗症）。
• 操作要点：
  • 超声引导：平面内穿刺，针尖抵达 C6 横突前结节，回抽无血 / 脑脊液后注入 0.5% 罗哌卡因 8-10ml。
  • 并发症：霍纳综合征（常见但可逆）、气胸（发生率 < 1%）。

2. 腰交感神经节阻滞

• 适应证：下肢缺血性疼痛（如血栓闭塞性脉管炎）、糖尿病周围神经病变。
• 操作要点：
  • CT 引导：L2-L3 水平穿刺，针尖位于椎体前外侧，注入 0.25% 布比卡因 10-15ml + 地塞米松 5mg。
  • 毁损治疗：射频热凝（80℃，60 秒）适用于顽固性疼痛，需先行局麻药试验。

3. 外周神经阻滞

• 适应证：术后神经痛（如乳腺术后肋间神经痛）、创伤性神经瘤疼痛。
• 操作要点：
  • 超声引导：平面内穿刺至神经周围，注入 0.375% 罗哌卡因 10-20ml。
  • 植入式外周神经刺激（PNS）：对药物无效者，可植入永久电极，参数设置同 SCS。

五、多模式治疗与注意事项

1. 联合治疗策略

• SCS + 药物：对难治性 PHN，SCS 联合普瑞巴林可进一步降低疼痛评分（证据等级 C 级）。
• 硬膜外注射 + 神经阻滞：腰椎间盘突出症急性期，硬膜外激素注射联合腰丛阻滞可加速功能恢复。

2. 抗凝管理

• 低风险操作（如外周神经阻滞）：无需停用抗血小板药（如阿司匹林）。
• 高风险操作（如 SCS、硬膜外注射）：需停用华法林（INR<1.4），桥接低分子肝素（LMWH）。

3. 患者教育

• 术前宣教：告知介入治疗的可逆性（如 SCS 测试期可移除电极）及潜在并发症。
• 术后随访：通过远程平台监测疼痛控制及设备状态，及时调整参数。

六、总结与推荐流程

1. 一线治疗：药物（如普瑞巴林、度洛西汀）+ 物理治疗（如经皮电刺激）。
2. 二线介入：
   • 急性疼痛：静脉输注利多卡因（4mg/kg×5 天）或右美托咪定。
   • 神经根性疼痛：硬膜外激素注射（地塞米松 10mg）。
3. 三线治疗：
   • 慢性难治性疼痛：SCS（证据等级 B 级）或植入式 PNS（证据等级 C 级）。
   • 交感相关性疼痛：星状神经节或腰交感神经节阻滞 / 毁损。