围术期高血压管理专家共识

一、围术期高血压的定义与风险分层

1. 定义

• 围术期高血压：指从术前 1 天至术后 72 小时内，收缩压（SBP）≥180mmHg 和 / 或舒张压（DBP）≥110mmHg；或较基础血压升高≥30%（即使未达上述数值，若伴随心脑血管症状，也需干预）。
• 血压波动风险：围术期血压骤升（如诱导期、手术刺激期）易诱发脑出血、心肌缺血、主动脉夹层；血压骤降（如麻醉过深、容量不足）易致器官灌注不足（如肾损伤、脑梗死）。

2. 风险分层（结合患者基础疾病与手术类型）

二、术前高血压管理：“评估基础 + 优化药物 + 择期延迟指征”

1. 术前评估核心

• 基础血压确认：通过术前 2 周内多次非同日测量，明确 “真实基础血压”（排除白大衣高血压，可结合动态血压监测）；
• 病因排查：区分 “原发性高血压”（占 90%）与 “继发性高血压”（如肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤 —— 此类患者需术前针对性治疗，避免术中血压剧烈波动）；
• 靶器官损害评估：完善心电图（排查心肌肥厚）、心脏超声（评估左室功能）、肾功能（血肌酐、尿蛋白）、颈动脉超声（排查动脉粥样硬化），判断高血压相关并发症严重程度。

2. 术前药物调整原则

• 核心原则：“术前不盲目停药，优先选择长效、平稳的降压药，避免术中血压波动”；
• 具体药物调整：
  • 推荐继续使用的药物：
    • 钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平控释片）：长效、对术中循环影响小，可继续服用至术前早晨；
    • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦）：若患者无容量不足（如未限盐、未利尿），可继续服用；但充血性心衰、低血容量患者术前 12-24 小时停用（避免麻醉后低血压）；
    • β 受体阻滞剂（如美托洛尔）：尤其适用于合并冠心病、心律失常的患者，需提前 2 周以上启用（或继续维持），避免突然停药诱发 “反跳性心动过速、心肌缺血”，术前可减量但不停药；
  • 需停用 / 调整的药物：
    • 利尿剂（如呋塞米、氢氯噻嗪）：术前 1-2 天停用，避免术中容量不足、电解质紊乱（低钾血症）；
    • 短效降压药（如硝苯地平普通片）：易致血压骤降，术前替换为长效制剂；
    • 单胺氧化酶抑制剂（MAOI，如苯乙肼）：术前 2 周停用，避免与麻醉药（如阿片类）发生相互作用，诱发低血压或意识障碍。

3. 择期手术延迟指征

• 当术前 SBP≥180mmHg 和 / 或 DBP≥110mmHg 时，建议延迟手术（除非急诊），通过 1-2 周药物调整使血压降至＜160/100mmHg 后再手术；
• 若合并急性靶器官损害（如急性心衰、脑出血、主动脉夹层），需先控制病情稳定（如主动脉夹层需血压降至 SBP 100-120mmHg），再评估手术时机。

三、术中高血压管理：“诱因控制 + 精准用药 + 动态监测”

1. 术中高血压常见诱因（优先去除诱因）

• 麻醉相关：麻醉过浅（镇痛不足、手术刺激过强）、气管插管 / 拔管反应（交感神经兴奋）；
• 生理因素：容量过负荷（补液过多）、缺氧、二氧化碳潴留（通气不足）；
• 其他：膀胱充盈（未及时导尿）、手术操作刺激（如牵拉内脏、压迫大血管）。

2. 术中血压监测与目标

• 监测方式：
  • 低危患者：无创血压监测（每 5-10 分钟 1 次）；
  • 中高危患者 / 大手术：有创动脉血压监测（如桡动脉穿刺），实时监测血压波动（尤其心脏、颅脑手术）；
• 控制目标：
  • 一般手术：维持 SBP 在基础血压的 80%-120%，避免低于基础血压的 70%（防止器官低灌注）；
  • 特殊手术：
    • 颅脑手术：维持脑灌注压（CPP = 平均动脉压 MAP - 颅内压 ICP）≥60mmHg（脑外伤患者≥80mmHg），通常 SBP 控制在 120-150mmHg；
    • 心脏手术：体外循环前维持 MAP 60-80mmHg，停机后根据心功能调整（如心衰患者 MAP 70-90mmHg）。

3. 术中降压药物选择（按需使用，优先静脉给药）

四、术后高血压管理：“分阶段监测 + 诱因处理 + 口服过渡”

1. 术后高血压特点与监测

• 高发时段：术后 24 小时内（尤其术后 2-6 小时，与疼痛、焦虑、容量负荷相关）；
• 监测频率：术后 1 小时内每 15 分钟测 1 次，血压稳定后每 30-60 分钟测 1 次，持续 24 小时；高危患者术后转入 ICU，行有创血压监测。

2. 术后高血压诱因与处理

• 主要诱因：
  • 疼痛（最常见）：术后 VAS 疼痛评分≥4 分即需镇痛（如静脉用氟比洛芬酯、阿片类药物）；
  • 容量过负荷：术后补液过多、少尿（如肾灌注不足），需监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h），必要时利尿（如呋塞米）；
  • 其他：焦虑、睡眠障碍（可用短效镇静药如右美托咪定）、缺氧 / 二氧化碳潴留（调整呼吸机参数或吸氧）、尿管刺激（及时更换或拔除）。

3. 术后降压药物选择

• 优先口服给药：术后血流动力学稳定（SBP＜160mmHg，无活动性出血）时，尽早恢复术前口服降压药；
• 静脉药物过渡：若口服药未起效或血压骤升（SBP≥180mmHg），临时用静脉药物（如尼卡地平泵注），待血压稳定后转为口服；
• 避免使用的药物：术后早期避免用利尿剂（除非容量过负荷），防止血容量不足；避免用短效降压药（如硝苯地平普通片），防止血压波动。

五、特殊人群围术期高血压管理

1. 老年高血压患者（≥65 岁）

• 特点：多为收缩期高血压（SBP 升高、DBP 正常或降低），合并血管硬化、器官储备功能下降；
• 管理要点：血压控制目标适当放宽（SBP 130-150mmHg，DBP 60-80mmHg），避免过度降压致脑、肾低灌注；优先用长效 CCB 或 ARB，避免用 β 受体阻滞剂（除非合并冠心病）。

2. 慢性肾病（CKD）患者

• 特点：高血压与肾损伤相互加重，易合并电解质紊乱（高钾血症）；
• 管理要点：避免用 ACEI/ARB（尤其术后血肌酐升高＞30% 时），防止高钾血症；优先用 CCB 或袢利尿剂（如呋塞米，同时纠正电解质）；维持 MAP≥70mmHg，保证肾灌注（尿量≥0.5ml/kg/h）。

3. 妊娠期高血压患者

• 特点：术后需兼顾母体血压与胎儿安全（如剖宫产术后）；
• 管理要点：优先用拉贝洛尔（β 受体阻滞剂，不通过胎盘）、硝苯地平控释片，避免用 ACEI/ARB（致畸风险）；血压控制目标：SBP 130-150mmHg，DBP 80-100mmHg，避免过低影响胎盘血流。

六、总结：围术期高血压管理核心原则

1. 全程管理：从术前评估→术中调控→术后监测，形成闭环，避免 “只关注术中、忽视术前术后”；
2. 个体化目标：结合患者基础疾病（如冠心病、肾病）与手术类型（如颅脑、心脏手术），设定差异化血压目标，而非 “一刀切”；
3. 诱因优先：多数围术期高血压由可逆诱因（如疼痛、容量异常）引起，去除诱因比单纯用药更重要；
4. 平稳过渡：药物选择上，优先长效、短效结合，口服与静脉衔接，避免血压骤升骤降，最大程度保护靶器官功能。