抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治疗指南（二）

一、抗血小板药物分类及管理原则

1. 阿司匹林（ASA）

• 作用机制：不可逆抑制血小板 COX-1 活性，阻断血栓素生成，血小板功能恢复需 10 天（血小板更新周期）。
• 停药建议：
  • 低风险操作：无需停药（如诊断性神经根阻滞）。
  • 中高风险操作（如射频消融、椎体成形术）：需停药6~7 天，以确保血小板功能恢复＞85%。
  • 特殊情况：心血管疾病二级预防患者，若操作出血风险极高（如椎管内操作），需停药 6 天并桥接 LMWH。

2. 非阿司匹林 NSAIDs

• 作用机制：可逆抑制 COX-1，停药后 24 小时内血小板功能恢复。
• 停药建议：
  • 低风险操作：无需停药。
  • 中高风险操作：停药24 小时，如布洛芬、双氯芬酸等。
  • 注意事项：长期使用 NSAIDs 可能增加胃肠道出血风险，需评估患者合并症（如溃疡病史）。

3. P2Y12 受体拮抗剂

• 药物类型：氯吡格雷（停药 5 天）、替格瑞洛（停药 3 天）、普拉格雷（停药 7 天）。
• 停药建议：
  • 所有操作：需停药至血小板功能恢复（通过 VerifyNow 或血栓弹力图监测）。
  • 桥接治疗：高血栓风险患者（如支架术后 1 年内）停药期间使用 LMWH（如依诺肝素 1mg/kg q12h），术前 24 小时停用桥接药物。

二、操作风险等级划分及停药策略

1. 风险分级标准

• 低风险：浅表操作（如痛点注射），出血风险＜1%。
• 中风险：深部穿刺（如椎旁阻滞、椎间盘造影），出血风险 1%~5%。
• 高风险：椎管内操作（如硬膜外注射）、复杂脊柱介入，出血风险＞5%。

2. 分级停药建议

• 低风险操作：
  • 阿司匹林 / NSAIDs：无需停药。
  • P2Y12 抑制剂：可不停药（如单药治疗）。
• 中风险操作：
  • 阿司匹林：停药 6 天。
  • P2Y12 抑制剂：停药 5 天（氯吡格雷）或 3 天（替格瑞洛）。
  • NOACs：利伐沙班停药 24 小时，达比加群停药 48 小时。
• 高风险操作：
  • 阿司匹林 + P2Y12 抑制剂双联抗血小板：停药 5 天，桥接 LMWH（如那曲肝素 2085 IU q24h）。
  • 华法林：停药 5 天，INR＜1.4，必要时桥接 UFH（术前 4 小时停用）。

三、新型口服抗凝药（NOACs）管理

1. 停药时间

• 利伐沙班 / 阿哌沙班（Xa 因子抑制剂）：停药 24 小时（肌酐清除率＜30ml/min 者停药 48 小时）。
• 达比加群（直接凝血酶抑制剂）：停药 48 小时（肌酐清除率＜50ml/min 者停药 72 小时）。
• 桥接治疗：高血栓风险患者（如房颤合并瓣膜病）停药期间使用 LMWH，术后 24 小时无出血可恢复 NOACs。

2. 药物监测与逆转

• 凝血监测：达比加群可用凝血酶时间（TT）或稀释凝血酶时间（dTT）评估；利伐沙班可用抗 Xa 因子活性检测。
• 紧急逆转：达比加群用 idarucizumab（5g 静脉注射），利伐沙班用 andexanet alfa（400mg 静脉注射）。

四、桥接治疗策略

1. 适用人群

• 血栓风险极高患者：如机械瓣膜、近期支架植入（＜3 个月）、静脉血栓栓塞（VTE）史。
• 停药期间血栓风险＞出血风险者。

2. 具体方案

• 华法林桥接：
  • 术前 5 天停用华法林，INR＜1.4 时开始 LMWH（治疗剂量），术前 24 小时停用。
  • 术后 24 小时无出血，恢复华法林并重叠 LMWH 至 INR 达标。
• NOACs 桥接：
  • 停药期间使用 LMWH（预防剂量），如依诺肝素 40mg q24h，术后 24 小时恢复 NOACs。

五、术后管理与并发症处理

1. 恢复用药时机

• 抗血小板药物：术后 24 小时无血肿即可恢复，高危操作可提前至术后 12 小时（如支架术后）。
• 抗凝药物：术后 24~48 小时恢复，优先使用 NOACs（出血风险低于华法林）。

2. 并发症处理

• 硬膜外血肿：立即停用抗凝 / 抗血小板药物，输注凝血因子（如 PCC）或血小板，必要时手术减压。
• 出血风险评估：术后监测神经功能（如直腿抬高试验）、凝血指标（INR、抗 Xa 因子活性）。

六、争议与特殊情况

1. 阿司匹林在二级预防中的矛盾

• 心血管疾病二级预防患者需长期服用阿司匹林，若行高风险操作，需权衡血栓与出血风险：
  • 方案 A：停药 6 天 + 桥接 LMWH（证据等级 B-R）。
  • 方案 B：不停药，术中严格控制血压（收缩压＜140mmHg），术后密切监测。

2. 药物相互作用

• NSAIDs 与阿司匹林联用：布洛芬可拮抗阿司匹林的心血管保护作用，需间隔 2 小时服用。
• NOACs 与抗真菌药：伊曲康唑抑制 P-gp 和 CYP3A4，需调整 NOACs 剂量。

七、指南协作与质量控制

• 多学科协作：麻醉科、心内科、介入科共同评估血栓 / 出血风险，制定个体化方案。
• 质量指标：记录停药时间、桥接药物剂量、术后并发症发生率，定期进行病例讨论。

总结

1. 阿司匹林停药需覆盖血小板更新周期（6~7 天）。
2. NOACs 停药时间依半衰期调整（利伐沙班 24 小时，达比加群 48 小时）。
3. 高血栓风险患者需桥接 LMWH，术后尽早恢复抗栓治疗。
4. 术后监测需持续至凝血功能稳定，警惕迟发性出血。