2016 SCAI/CCAS/SPA专家共识：儿科和先心病导管室内患者进行诊断

一、麻醉前评估与准备

1. 风险分层与患者选择
   • 建议使用 ** 导管室风险评分（CRISP）** 评估患者风险，高风险患者（如复杂先心病、血流动力学不稳定）需由经验丰富的儿科心脏麻醉医师参与管理。
   • 术前需明确患者心脏畸形类型、心肺功能状态及合并症（如肺动脉高压、代谢性疾病），尤其关注右向左分流对药物代谢和氧合的影响。
2. 禁食与药物调整
   • 遵循儿科禁食标准：母乳禁食 4 小时，配方奶及固体食物禁食 6-8 小时，清液禁食 2 小时。但对于血流动力学不稳定或胃排空延迟患者，需延长禁食时间。
   • 术前停用非甾体抗炎药（NSAIDs）和抗血小板药物（如阿司匹林），华法林需调整 INR 至安全范围或改用桥接抗凝。
3. 设备与团队协作
   • 导管室需配备小儿专用麻醉设备（如喉罩、纤维支气管镜）、血流动力学监测仪（如有创动脉压、经食管超声心动图）及急救药物（如肾上腺素、血管加压素）scai.org。
   • 强调多学科团队协作，包括心脏介入医师、麻醉医师、护士及技师，术前需明确分工并制定应急预案。

二、麻醉与镇静选择

1. 麻醉方式
   • 全身麻醉（GA）：适用于复杂操作、高风险患者或预计操作时间较长的情况。推荐使用短效药物（如丙泊酚、瑞芬太尼）联合喉罩或气管插管，避免使用氧化亚氮（笑气）以减少肠胀气和空气栓塞风险。
   • 监测下麻醉管理（MAC）：适用于低风险、操作时间短的患者（如单纯诊断性心导管检查），可采用右美托咪定或咪达唑仑联合局部麻醉，但需严密监测呼吸和循环功能。
2. 药物选择与剂量调整
   • 诱导药物：
     • 血流动力学稳定患者：丙泊酚（2-3 mg/kg）联合芬太尼（2-5 μg/kg）。
     • 心功能不全或休克患者：依托咪酯（0.1-0.3 mg/kg）或氯胺酮（1-2 mg/kg）以维持循环稳定。
   • 维持药物：
     • 丙泊酚（6-10 mg・kg⁻¹・h⁻¹）复合瑞芬太尼（0.05-0.2 μg・kg⁻¹・min⁻¹），根据手术刺激强度调整剂量。
     • 吸入麻醉药（如七氟醚）可用于诱导，但维持期间需注意其心肌抑制作用。
3. 特殊患者管理
   • 肺动脉高压（PAH）：避免低氧、高碳酸血症及酸中毒，可预防性使用肺血管扩张剂（如一氧化氮、西地那非）。
   • 右向左分流：维持较高体循环阻力（如使用去氧肾上腺素），避免过度通气导致肺血管阻力下降加重分流。

三、术中监测与管理

1. 基础监测
   • 常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂）及体温。全身麻醉患者需监测麻醉深度（如 BIS）和神经肌肉功能。
2. 高级监测
   • 复杂先心病患者需置入有创动脉导管监测血压，中心静脉导管评估容量状态。经食管超声心动图（TEE）可实时评估心脏结构和功能，指导操作scai.org。
3. 血流动力学管理
   • 维持正常体温（36-37℃），低体温可增加心脏负担和凝血功能障碍风险。
   • 液体管理需精准，避免容量过负荷（尤其右心功能不全患者），推荐使用胶体液（如白蛋白）维持胶体渗透压。

四、术后恢复与并发症处理

1. 苏醒与拔管
   • 操作结束后逐步减少麻醉药物，待患者意识恢复、肌力正常（TOF＞0.9）且血流动力学稳定后拔管。复杂患者可带气管插管转入 ICU。
2. 镇痛与镇静
   • 术后疼痛管理：非甾体抗炎药（如布洛芬）联合对乙酰氨基酚，严重疼痛可使用吗啡（0.05-0.1 mg/kg）或芬太尼 PCA。
   • 躁动患者可使用右美托咪定（0.2-0.7 μg・kg⁻¹・h⁻¹）或咪达唑仑（0.05-0.1 mg/kg），避免使用苯二氮䓬类药物加重呼吸抑制。
3. 并发症处理
   • 心律失常：导管刺激导致的室性早搏或心动过速，可暂停操作并给予利多卡因（1 mg/kg）或艾司洛尔（0.5-1 mg/kg）。
   • 低血压：快速补液（生理盐水 10-20 ml/kg）联合血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素），同时排查出血或心包填塞。
   • 呼吸抑制：纳洛酮（0.01-0.1 mg/kg）逆转阿片类药物作用，必要时机械通气支持。

五、质量改进与培训

1. 标准化流程
   • 建立导管室麻醉质量评估指标，如麻醉相关不良事件发生率、苏醒时间、术后恶心呕吐（PONV）发生率，定期进行多学科病例讨论scai.org。
2. 培训与模拟演练
   • 麻醉医师需接受儿科心脏麻醉专项培训，包括先心病病理生理、复杂气道管理及紧急情况处理。建议定期开展模拟演练（如心脏骤停、大咯血）以提高团队应急能力。

六、争议与局限性

1. 镇静与全麻的选择
   • 研究显示，对于低风险患者，操作者直接镇静（ODS）与全麻相比，主要不良事件发生率无显著差异，但需严格掌握适应证并由经验丰富的团队实施。
2. 药物剂量与个体化治疗
   • 儿科患者药物代谢差异大，需根据体重、年龄及肝肾功能调整剂量。例如，瑞芬太尼在新生儿中的清除率较低，需降低输注速率。