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心血管外科手术围术期血液管理—抗纤溶治疗指南（2016版）

作者：中华医学网发布时间：2025-08-29 07:40浏览：次

术前风险评估与准备：
- 风险评估：患者年龄≥70 岁、术前红细胞减少（包括低体重和 / 或术前贫血）、急诊或复杂手术（二次手术、主动脉手术，尤其是预计体外循环时间长的手术），为出血和血制品输入独立危险因素。
- 术前准备：应尽量纠正贫血和凝血功能异常，除急诊手术外，术前停用抗血栓和抗血小板药物。必要时考虑血栓弹力图等血小板功能检查。
血制品输注标准：
- 浓缩红细胞输注标准：体外循环中血红蛋白＜7g/dl；虽然体外循环中血红蛋白＜7g/dl，但预计经过超滤，停机时血红蛋白可能＞8g/dl，则体外循环中不输入红细胞；输入机器余血和洗涤红细胞后，血红蛋白仍然＜8g/dl，高龄、大血管手术血红蛋白＜9g/dl；非体外循环手术，术中血红蛋白＜8g/dl，高龄、大血管手术血红蛋白＜9g/dl；血红蛋白虽已达到上述标准，但混合静脉血氧饱和度低于正常，排除其它因素（氧耗增加、心排血量低、组织灌注不足等）后可输入一定量的红细胞。
- 新鲜冰冻血浆输注标准：PT＞1.5 倍正常值（INR＞1.6），APTT＞2 倍正常值，伴手术创面弥漫渗血；大量输入库血（出血量或输血量相当于自身血容量，约 70ml/Kg）；血液回收成品血量＞2000ml；先天性或获得性凝血功能障碍；血栓弹力图检查明确提示凝血因子缺乏；紧急逆转华法林的抗凝血作用；抗凝血酶 Ⅲ 缺乏引起的肝素耐药。
- 血小板输注标准：血小板计数＜50×10⁹/L；二次手术、主动脉手术、心脏移植、体外循环时间长（＞6h）及大量输入库血；血栓弹力图检查明确提示血小板功能低下。
抗纤溶治疗：
- 药物选择：赖氨酸类似物（氨甲环酸和氨基己酸）是目前心血管手术中抗纤溶治疗的最主要方法，其中氨甲环酸最为常用，因其抗纤溶效价高且安全性好。
- 氨甲环酸用法用量：推荐负荷量加维持量的给药方式，负荷量在麻醉诱导后、外科切皮前不少于 20min 泵注，随后维持量在手术过程中持续泵注。根据患者的出血风险评估，采用不同剂量：出血高风险，负荷量 30mg/kg，维持量 20mg・kg⁻¹・h⁻¹；出血中风险，负荷量 20mg/kg，维持量 15mg・kg⁻¹・h⁻¹；出血低风险，负荷量 10mg/kg，维持量 10mg・kg⁻¹・h⁻¹。在全部外科手术过程中，氨甲环酸的总量控制为：非体外循环手术，20-30mg/kg；一般体外循环手术，80-100mg/kg；二次手术、大血管手术和心脏移植手术，100-150mg/kg。
- 小儿用药：小儿心血管手术中，氨甲环酸的效果与成人相似，但仍缺乏理想剂量的循证医学证据，实践中需根据患儿出血风险、拟施手术类型、临床中心的实践经验等合理制定使用剂量。