岭南结直肠外科手术麻醉的加速康复外科临床操作规范专家共识2016

一、核心原则：多学科协作（ERAS-MDT）与个体化管理

1. ERAS-MDT 团队构建
   强调外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科协作，解决传统围术期管理中的分歧（如术前禁食时间、麻醉药物选择等）。例如，麻醉医生需与外科医生共同评估患者心肺功能，制定个体化麻醉方案。
2. 岭南地域特色考量
   岭南地区气候湿热，居民体质多偏 “湿重”，术后易出现胃肠道功能恢复延迟。共识建议结合地域特点调整术后康复方案，如早期进行健脾利湿的药膳干预，并加强术后活动指导以促进胃肠蠕动。

二、术前管理：缩短禁食时间与精准评估

1. 术前禁食方案
   • 优化流程：无糖尿病患者术前 2 小时可口服 400ml 含 12.5% 碳水化合物的饮料（如葡萄糖水），替代传统长时间禁食，减少饥饿感和胰岛素抵抗。
   • 肠道准备：不推荐常规机械性肠道准备（如泻药 + 灌肠），仅对便秘或术中需肠镜定位的患者选择性使用缓泻剂（如乳果糖）联合小剂量灌肠。
2. 营养支持与风险分层
   • 营养筛查：使用 NRS-2002 工具评估营养风险，对中重度营养不良患者（NRS≥5 分）术前给予口服营养补充（ONS）7-14 天，目标摄入量为每日 400-900kcal。
   • 合并症管理：合并高血压、糖尿病者需控制血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜8mmol/L，优先选择 ACEI/ARB 类药物（避免 β 受体阻滞剂加重术后心动过缓）。

三、麻醉优化：精准调控与器官保护

1. 麻醉方式选择
   • 全麻联合区域阻滞：推荐全身麻醉（丙泊酚 + 瑞芬太尼）联合超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP），减少阿片类药物用量（降低术后呼吸抑制风险）。TAP 阻滞方案：0.5% 罗哌卡因 20-30ml / 侧，镇痛持续 6-12 小时。
   • 肌松管理：使用定量肌松监测（如 TOF-Watch），确保拔管前 TOF 比值≥0.9，避免肌松残留导致气道梗阻。
2. 术中生理调控
   • 体温保护：使用加温毯、输液加温仪维持核心体温≥36℃，避免低体温诱发凝血功能障碍和苏醒延迟。
   • 液体管理：采用目标导向液体治疗（GDFT），以每搏量变异度（SVV）为指导，避免过度补液（如限制晶体液输注速度＜10ml/kg/h），降低术后肠水肿风险。

四、术后康复：早期活动与多模式镇痛

1. 术后镇痛策略
   • 多模式镇痛：以非阿片类药物（对乙酰氨基酚 + COX-2 抑制剂）为主，联合区域阻滞（如 TAP），阿片类药物仅作为补救用药（如羟考酮 2.5mg 口服）。避免使用长效阿片类药物（如吗啡），减少呼吸抑制风险。
   • 动态评估：每小时评估疼痛 VAS 评分，若＞4 分可追加小剂量瑞芬太尼（0.5μg/kg 单次静脉注射），同时备好纳洛酮拮抗过量。
2. 早期活动与营养恢复
   • 活动计划：术后 24 小时内开始床上翻身、四肢活动，48 小时内下床站立，逐步增加活动量（如每日步行 3 次，每次 10 分钟），降低肺部感染和深静脉血栓风险。
   • 饮食管理：术后 6 小时可少量饮水，通气后逐步过渡至流质饮食（如米汤），术后 24 小时内启动 ONS（如整蛋白型肠内营养制剂），目标摄入量为每日 1500-2000kcal。
3. 并发症防控
   • 呼吸管理：中重度 OSA 患者术后需立即恢复 CPAP 治疗（压力同术前），至少持续 72 小时，预防夜间低氧。
   • 胃肠道功能监测：每日记录肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间，若超过 48 小时未排气，可给予莫沙必利 5mg tid 口服促进蠕动。

五、与国际指南的差异化实践

1. 地域特色融合
   相较于欧洲 ERAS 协会指南，岭南共识更强调中医特色干预，如术后早期使用健脾利湿的药膳（如茯苓山药粥）辅助胃肠功能恢复，并结合岭南湿热气候特点调整康复方案（如增加祛湿理疗）。
2. 证据等级与推荐强度
   共识采用 GRADE 系统分级，部分推荐（如术前口服碳水化合物）证据等级为中 - 高，而术后 ONS 应用等措施证据等级为低 - 中等，需结合临床经验动态调整。

六、实施建议与局限性

1. 多学科培训
   建议开展 ERAS-MDT 专项培训，重点解决麻醉医生与外科医生在术前禁食、液体管理等方面的认知差异，提高团队协作效率。
2. 动态优化
   由于该共识发布于 2016 年，需结合最新研究（如 2018 版岭南 ONS 共识）更新实践，例如术后 ONS 应持续至出院后 2-4 周，以改善长期营养状态。
3. 资源限制应对
   基层医院若缺乏超声引导设备，可采用传统解剖定位法实施 TAP 阻滞，或优先选择静脉镇痛方案（如氟比洛芬酯联合右美托咪定）。

七、总结

1. 个体化调整：根据患者年龄、合并症（如糖尿病、OSA）动态优化方案；
2. 数据监测：定期统计术后并发症发生率、住院时间等指标，持续质量改进；
3. 更新学习：参考 2018 版岭南 ONS 共识等后续指南，补充术后营养支持细节。