2017 ESA循证共识指南：术后谵妄

一、定义与流行病学：明确 POD 的临床特征与危害

1. 定义与分型

• 核心定义：术后谵妄是指患者术后出现的急性、波动性认知障碍，伴随注意力不集中、意识水平改变（清醒 / 嗜睡交替）及思维混乱，通常发生于术后 24-72 小时，多数持续 1-7 天，部分可延长至数周。
• 临床分型（指南强调需重点识别 “安静型” 以避免漏诊）：
  • 躁动型（占 25%-30%）：表现为兴奋、躁动、幻觉、攻击行为，易被察觉；
  • 安静型（占 40%-50%）：表现为嗜睡、淡漠、反应迟钝、活动减少，易被误诊为 “术后疲劳”，预后更差；
  • 混合型（占 20%-35%）：上述两种表现交替出现。

2. 流行病学特征

• 发生率：不同手术类型差异显著，普通外科手术为 5%-15%，骨科大手术（如髋关节置换）为 10%-30%，心脏手术 / 神经外科手术为 20%-50%，老年患者（≥65 岁）发生率是年轻患者的 3-5 倍。
• 预后影响：POD 可导致住院时间延长（平均增加 5-7 天）、术后并发症风险升高（如肺部感染、跌倒）、1 年死亡率增加 2 倍，部分患者可残留长期认知障碍（术后认知功能障碍 POCD）。

二、风险分层：识别 “高危人群” 是预防关键

三、预防策略：非药物措施为首选，药物预防需严格限制

1. 非药物预防（强烈推荐，证据等级 A）

• 术前干预：
  • 认知评估与教育：术前用简易精神状态检查表（MMSE）筛查认知功能，对高危患者及家属进行 “术后认知变化” 科普，减少焦虑；
  • 基础疾病优化：控制术前血糖（空腹＜8mmol/L）、血压（＜140/90mmHg），纠正贫血（Hb≥100g/L）。
• 术中干预：
  • 麻醉管理：避免深度麻醉（维持 BIS 值 40-60），减少挥发性麻醉药用量，优先选择丙泊酚 + 瑞芬太尼静吸复合麻醉；
  • 循环氧合保护：维持术中 MAP≥基础值 80%，SpO₂≥95%，避免低血压（收缩压＜90mmHg）和低氧血症（PaO₂＜60mmHg）。
• 术后干预（“ABCDE 策略”，指南重点推荐）：
  • A（Analgesia）：多模式镇痛（如外周神经阻滞 + 对乙酰氨基酚），减少阿片类药物用量（阿片类可增加 POD 风险 2 倍）；
  • B（Breathing）：早期拔除气管导管，避免长期机械通气，预防肺部感染；
  • C（Choice of sedation）：术后镇静优先选择右美托咪定（无明显认知抑制），避免苯二氮䓬类（如咪达唑仑）；
  • D（Delirium monitoring）：术后每日用 CAM 量表筛查 POD；
  • E（Early mobility）：术后 24 小时内开始床上活动（如翻身、肢体训练），48 小时内下床站立，减少制动时间。

2. 药物预防（弱推荐，证据等级 C，仅限极高危患者）

• 不推荐常规使用：抗精神病药物（如氟哌啶醇）、苯二氮䓬类、胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐），因缺乏明确获益且存在副作用（如锥体外系反应、QT 间期延长）。
• 特定情况可考虑：
  • 术中维持：极高危患者（如老年 + 术前认知障碍 + 心脏手术）可静脉输注右美托咪定（0.2-0.5μg/kg/h），可降低 POD 发生率（RR=0.65，95% CI 0.43-0.98）；
  • 术后短期使用：仅对 “躁动风险极高” 的患者（如既往 POD 史 + 术后疼痛剧烈），短期（≤24 小时）口服小剂量氟哌啶醇（0.5-1mg q8h），需监测心电图（避免 QT 间期＞450ms）。

四、诊断方法：标准化工具是避免漏诊的核心

诊断流程（指南推荐）：

1. 术后每日上午、下午各评估 1 次，若患者出现 “意识波动、行为异常” 需即时评估；
2. 若 CAM/CAM-ICU 阳性，需进一步排查诱因（如查血常规排除感染、电解质排除低钠 / 低钾、血气排除低氧）；
3. 鉴别诊断：排除术后认知功能障碍（POCD，持续＞7 天）、脑卒中、药物中毒等其他认知障碍病因。

五、治疗措施：“去除诱因 + 对症处理”，药物仅用于症状控制

1. 首要措施：去除可逆性诱因（强烈推荐，证据等级 A）

• 纠正生理紊乱：低氧血症（吸氧 / 机械通气）、低血压（补液 + 血管活性药物）、电解质紊乱（补钠 / 补钾）、感染（抗生素治疗）；
• 调整药物：停用诱发 POD 的药物（如苯二氮䓬类、抗胆碱能药），减少阿片类药物用量（换用非甾体抗炎药）；
• 改善环境：保持病房安静（避免夜间噪音）、光线适宜（白天明亮、夜间暗光），提供时钟 / 日历帮助患者定向，减少环境陌生感。

2. 对症治疗：药物仅用于 “严重症状”（如躁动、幻觉）

• 首选药物：非典型抗精神病药物（副作用低于典型药物），如：
  • 利培酮：口服 0.5-1mg q12h，适用于轻中度躁动；
  • 奥氮平：口服 2.5-5mg q24h（夜间服用，避免嗜睡），适用于伴睡眠障碍的 POD；
• 次选药物：典型抗精神病药物（仅限非典型药物无效时），如氟哌啶醇（静脉 0.5-2mg，每 30 分钟重复 1 次，每日最大剂量≤10mg），需监测 QT 间期；
• 禁用药物：苯二氮䓬类（仅在 “酒精戒断诱发的谵妄” 中短期使用）、巴比妥类，因可加重认知抑制。

六、特殊人群管理：老年与 ICU 患者是重点

1. 老年患者（≥65 岁，POD 高危核心人群）

• 术前：避免使用抗胆碱能药物（如苯海拉明）预防恶心呕吐，改用 5-HT3 拮抗剂（如昂丹司琼）；
• 术中：减少麻醉药剂量（如丙泊酚诱导剂量 1-1.5mg/kg，较年轻患者减少 20%）；
• 术后：镇痛优先选择区域阻滞（如 TAP 阻滞），避免肌内注射镇痛药（吸收不稳定，易导致血药浓度波动）。

2. 术后 ICU 患者（机械通气 + 镇静，POD 发生率高）

• 镇静策略：采用 “浅镇静”（RASS 评分 - 2 至 0 分），每日进行 “镇静中断试验”（停用镇静药直至患者清醒），缩短机械通气时间；
• 监测：每 4 小时用 CAM-ICU 评估 1 次，若出现躁动，优先使用右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）镇静，避免咪达唑仑；
• 营养支持：术后 24 小时内启动肠内营养（如鼻饲流质），维持血糖 8-10mmol/L，避免低血糖诱发认知障碍。

七、指南核心原则总结

1. 预防优先：非药物措施（如早期活动、多模式镇痛）是降低 POD 的关键，药物预防需严格限制；
2. 精准诊断：必须使用 CAM/CAM-ICU 等标准化工具，避免漏诊安静型 POD；
3. 病因治疗：治疗的核心是去除可逆诱因（如纠正低氧、调整药物），而非单纯对症用药；
4. 个体化管理：针对老年、ICU 等高危人群，制定差异化的麻醉与术后管理方案；
5. 多学科协作：需麻醉科、外科、护理、康复科共同参与，覆盖术前评估、术中管理、术后监测全流程。