美国妇产科医师学会“2017 产科镇痛和麻醉实践指南”解读

一、指南核心原则：循证导向与个体化平衡

1. 优先选择区域镇痛（椎管内镇痛）
   指南明确：区域镇痛（如硬膜外、腰硬联合阻滞）是足月产妇分娩镇痛的首选方式，其优势在于：
   • 对母婴呼吸、循环影响小（药物极少通过胎盘）；
   • 镇痛效果确切（可有效缓解宫缩痛，降低产妇应激反应）；
   • 可灵活转换为剖宫产麻醉（避免紧急情况下全麻风险）。
     指南同时强调：镇痛方案需结合产妇意愿、产程进展、胎儿状况及麻醉科资源个体化制定，避免 “一刀切”。
2. 拒绝 “镇痛延迟”，支持早期启动椎管内镇痛
   针对 “宫口开至 3-4cm 再开始镇痛” 的传统误区，指南明确：无需等待特定宫口扩张程度，只要产妇主动要求且产程进展正常（无剖宫产指征），即可启动椎管内镇痛。
   循证依据：早期镇痛（如宫口开 1-2cm 时开始）不会延长第一产程、增加剖宫产率，反而可减少产妇因疼痛导致的过度通气、酸碱失衡及胎儿宫内窘迫风险。

二、镇痛方式的具体规范：从选择到操作

（一）椎管内镇痛：细节决定安全

1. 常用技术与药物选择

   技术类型	适用场景	药物方案（推荐）	优势
   硬膜外镇痛	足月分娩、产程较长者	低浓度局麻药 + 阿片类药物： 0.0625%-0.125% 布比卡因 + 2-5μg/mL 芬太尼	运动阻滞轻，不影响产妇活动（如行走）
   腰硬联合阻滞（CSE）	需快速镇痛者（如宫缩痛剧烈、急产风险）	腰麻：2.5-5mg 布比卡因 + 10-25μg 芬太尼； 硬膜外：后续按需追加低浓度药物	起效快（5-10 分钟），镇痛强度高

2. 操作安全要点
   • 凝血功能评估：椎管内穿刺前必须确认血小板计数≥75×10⁹/L、INR≤1.5，避免抗凝药物（如 LMWH）未达安全间隔（预防剂量停药 12h，治疗剂量停药 24h）时操作，降低硬膜外血肿风险。
   • 穿刺间隙选择：优先选择 L2-L3 或 L3-L4 间隙（避免损伤脊髓圆锥，成人脊髓圆锥多终止于 L1 下缘），超声引导可提高穿刺成功率、减少反复穿刺损伤。
   • 测试剂量与增量原则：首次给予 3-5mL 试验剂量（含 1:20 万肾上腺素的局麻药），观察 5-10 分钟排除局麻药误入血管（如心率增快＞20 次 / 分）或蛛网膜下隙（如平面过高）。

（二）非椎管内镇痛：作为补充或替代方案

1. 静脉阿片类药物（仅用于无法行区域镇痛时）
   • 推荐药物：芬太尼（1μg/kg 静注，间隔 10-15 分钟）或吗啡（0.05-0.1mg/kg 静注），避免使用哌替啶（代谢产物去甲哌替啶可致胎儿呼吸抑制）。
   • 风险提示：需密切监测产妇呼吸（避免呼吸抑制，SpO₂＜94% 时吸氧）及胎儿心率（阿片类可能导致胎心变异减少，需持续胎心监护）。
2. 笑气吸入镇痛（产妇自主控制）
   • 用法：50% 笑气 + 50% 氧气混合气体，产妇宫缩前 30 秒开始吸入，宫缩结束后停止。
   • 优势：起效快（30-60 秒）、代谢快（无蓄积），不影响产程及胎儿；局限性：镇痛效果中等（仅缓解 30%-50% 疼痛），可能引起头晕、恶心。

三、特殊产科人群的麻醉镇痛管理

（一）子痫前期 / 子痫患者

1. 麻醉方式选择：
   • 优先选择硬膜外镇痛 / 麻醉（避免全麻气管插管引起的血压剧烈波动），但需满足：血小板计数≥75×10⁹/L、无凝血功能障碍、无颅内压增高（如头痛伴视力模糊需排除脑出血）。
   • 若血小板＜50×10⁹/L 或凝血异常，需选择全麻，诱导时使用丙泊酚（1.5-2mg/kg）+ 罗库溴铵（0.6-1mg/kg），避免使用琥珀胆碱（可能加重高钾血症风险）。
2. 血压控制：镇痛期间维持收缩压 140-160mmHg、舒张压 90-110mmHg，避免过度降压导致胎盘灌注不足，可使用拉贝洛尔（5-10mg 静注）或肼屈嗪（5mg 静注）调节血压。

（二）早产产妇（孕周＜37 周）

1. 药物调整：减少阿片类药物用量（如芬太尼浓度降至 1-2μg/mL），避免药物对早产儿呼吸中枢的抑制；局麻药选择短效药物（如利多卡因），便于产后快速恢复。
2. 呼吸管理：早产儿肺发育不成熟，全麻时需严格控制潮气量（6-8mL/kg）及吸入麻醉药浓度（七氟烷≤1.0MAC），避免抑制胎儿呼吸。

（三）困难气道产妇

1. 术前评估：通过 Mallampati 分级（Ⅲ-Ⅳ 级）、甲颏距离（＜6cm）、颈部活动度评估困难气道风险，肥胖（BMI＞35kg/m²）、小颌畸形、既往困难插管史为高危因素。
2. 应急预案：
   • 优先选择清醒纤维支气管镜引导插管（避免全麻诱导后无法通气），配合表面麻醉（2% 利多卡因雾化）+ 右美托咪定（0.5μg/kg 静注）镇静；
   • 备好紧急气道工具（如喉罩、环甲膜穿刺针），确保至少 2 名麻醉医师在场。

四、并发症防治与安全监测

（一）常见并发症处理

1. 硬膜外血肿（发生率 1/150000）
   • 高危因素：抗凝药物使用、凝血异常、反复穿刺；
   • 预警信号：术后突发背痛、下肢麻木 / 无力、排尿困难；
   • 处理：立即停用抗凝药，行 MRI 确诊，6-12 小时内手术减压（超过 24 小时神经功能恢复概率显著降低）。
2. 局麻药中毒（多因误入血管）
   • 早期表现：口周麻木、耳鸣、肌肉抽搐；
   • 救治：立即停止注药，给予 20% 脂肪乳剂（1.5mL/kg 静注，随后 0.25mL/kg/min 输注），维持循环稳定（必要时肾上腺素 1-10μg/kg 静注）。
3. 产后头痛（多因硬膜穿破）
   • 处理：轻症者卧床休息 + 补液（2000-3000mL/d）+ 对乙酰氨基酚；重症者（头痛伴呕吐、视力模糊）行硬膜外血补丁（注入自体血 10-15mL，有效率＞90%）。

（二）全程安全监测要求

1. 产妇监测：椎管内镇痛期间每 15 分钟监测血压、心率、SpO₂，每 30 分钟评估镇痛效果（VAS 评分）及运动阻滞程度（Bromage 评分）；产后 2 小时内继续监测，警惕迟发性呼吸抑制（阿片类药物蓄积）。
2. 胎儿监测：镇痛启动后 30 分钟内持续胎心监护，后续每 1-2 小时复查，若出现胎心变异减少或晚期减速，需暂停镇痛并评估胎儿宫内状况。

五、指南的临床意义与实践启示

1. 打破传统误区：明确 “早期镇痛不延长产程”“低浓度局麻药 + 阿片类联合方案不影响产妇活动”，为临床提供循证依据，减少不必要的镇痛延迟。
2. 强化风险分层：针对子痫前期、困难气道等高危人群制定差异化方案，体现 “个体化医疗” 理念，降低并发症风险。
3. 强调多学科协作：要求麻醉科与产科术前共同评估产妇状况（如抗凝史、气道情况），术后联合监测母婴安全，避免单一学科决策的局限性。