2017 共识指南：阻塞性睡眠呼吸暂停减重手术围术期管理

一、术前评估：精准识别 OSA 严重程度与合并风险

1. OSA 诊断与严重程度分级

• 确诊金标准：多导睡眠图（PSG），通过睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 分层：
  • 轻度 OSA：AHI 5-14 次 / 小时；
  • 中度 OSA：AHI 15-29 次 / 小时；
  • 重度 OSA：AHI ≥30 次 / 小时。
• 快速筛查工具：术前推荐使用STOP-BANG 问卷（包含打鼾、日间嗜睡、呼吸暂停、高血压、BMI＞35kg/m²、年龄＞50 岁、颈围＞40cm、男性 8 项指标），≥3 项阳性提示 OSA 高风险，需进一步行 PSG 确诊。

2. 合并症与气道风险评估

• 合并症评估：OSA 患者常合并代谢综合征（高血压、糖尿病、高脂血症）、心血管疾病（冠心病、心律失常）及肺功能异常（夜间低氧导致的慢性肺损伤），术前需：
  • 控制血压＜140/90mmHg、血糖（空腹＜8mmol/L）；
  • 行心电图、心脏超声排查左心室肥厚（OSA 长期低氧导致）；
  • 肺功能检查（FEV1、FVC），排除合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
• 困难气道预判：OSA 患者因 “颈短粗、小颌畸形、舌体肥大、咽腔狭窄”，困难气道发生率是普通人群的 3-5 倍，需通过以下指标评估：
  • 主观指标：Mallampati 分级（Ⅲ-Ⅳ 级）、甲颏距离＜6cm、颈部活动度受限（后仰＜30°）；
  • 客观指标：颈围＞40cm（男性）/＞38cm（女性）、BMI＞40kg/m²（病态肥胖），此类患者需备好清醒插管设备。

3. 术前干预：降低基础风险

• CPAP 预治疗：中重度 OSA 患者（AHI≥15），推荐术前持续气道正压通气（CPAP）治疗 1-2 周，目标：夜间血氧饱和度（SpO₂）＞90% 的时间占比≥90%，可显著减少术后低氧血症、喉痉挛发生率。
• 药物调整：停用可能加重睡眠呼吸抑制的药物（如术前镇静药、长效阿片类药物）；合并高血压者优先选择 ACEI/ARB 类药物（避免 β 受体阻滞剂加重睡眠中心动过缓）。

二、麻醉管理核心：气道安全与呼吸循环稳定

1. 麻醉方式选择：全麻为首选，区域阻滞辅助镇痛

• 全身麻醉：所有减重手术（腹腔镜 / 开腹）均推荐全麻，因：
  • 腹腔镜手术需气腹（CO₂压力 12-15mmHg），全麻可精准控制呼吸（避免高碳酸血症）；
  • OSA 患者镇静状态下易发生舌后坠，全麻插管可保障气道通畅。
• 区域阻滞辅助：推荐全麻联合超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP） 或腹直肌鞘阻滞，减少术中阿片类药物用量（降低术后呼吸抑制风险），具体方案：0.5% 罗哌卡因 20-30ml / 侧，术后镇痛持续 6-12 小时。

2. 气道管理：清醒插管优先，避免 “盲目快速诱导”

• 术前准备：口服枸橼酸合剂（预防误吸），静脉给予右美托咪定（0.5μg/kg，镇静但保留自主呼吸），气道表面麻醉（2% 利多卡因雾化 + 环甲膜穿刺注射）；
• 插管工具：首选纤维支气管镜（FOB）引导，备用视频喉镜、喉罩（如插管失败，先置入喉罩维持通气）；
• 禁忌情况：仅轻度 OSA（AHI＜15）、气道评估正常者，可采用 “慢诱导插管”（丙泊酚 1-1.5mg/kg + 瑞芬太尼 1μg/kg，保留自主呼吸），避免使用琥珀酰胆碱（可能诱发高钾血症，尤其合并长期卧床者）。

3. 麻醉药物选择：短效、低呼吸抑制风险为主

• 诱导药物：丙泊酚（1.5-2mg/kg）+ 瑞芬太尼（1-2μg/kg）+ 罗库溴铵（0.6mg/kg），避免使用硫喷妥钠（呼吸抑制强）、长效肌松药（如泮库溴铵，术后肌力恢复慢）；
• 维持药物：七氟烷（吸入浓度 1.0-1.5MAC，代谢快、肝毒性低）+ 瑞芬太尼（0.1-0.2μg/kg/min），不推荐使用芬太尼（长效，术后呼吸抑制风险高）；
• 肌松监测：必须使用定量肌松监测（如 TOF-Watch），确保拔管前 TOF 比值≥0.9，避免主观评估（如抬头试验）导致的肌松残留（加重上气道梗阻）。

三、术中监测：强化 “呼吸 - 循环 - 氧合” 三位一体监测

1. 呼吸功能监测：
   • 常规监测：呼气末二氧化碳分压（PETCO₂，维持 35-45mmHg）、SpO₂（维持＞95%）；
   • 特殊监测：中重度 OSA 患者推荐动脉血气分析（每 1-2 小时 1 次），监测 PaO₂、PaCO₂，避免隐匿性低氧或高碳酸血症。
2. 循环功能监测：
   • 基础监测：心电图（ECG）、无创血压（NIBP，每 5 分钟 1 次）；
   • 有创监测：合并高血压、冠心病或 BMI＞50kg/m² 者，推荐有创动脉血压（ABP）监测，实时评估血压波动（气腹充气时血压可能骤升，需用尼卡地平 0.5-1mg 静注控制）。
3. 体温监测：
   • 减重手术时间长（2-4 小时）、体表面积大，易发生低体温（＜36℃），需用加温毯、输液加温仪维持核心体温（鼻咽部或食管温度）≥36℃，避免低体温导致的凝血功能障碍、苏醒延迟。

四、术后管理：聚焦 “呼吸安全” 与 “多模式镇痛”

1. 术后恢复室（PACU）/ICU 转入指征

• 必须转入 ICU：中重度 OSA（AHI≥30）、术后 SpO₂＜90%（吸氧状态下）、合并心肺疾病者，需持续监测 24 小时；
• PACU 观察：轻度 OSA（AHI＜15）、生命体征平稳者，需观察≥4 小时，满足以下条件方可转回普通病房：
  • 意识清醒，肌力恢复（TOF≥0.9）；
  • 自主呼吸平稳（呼吸频率 12-20 次 / 分，潮气量＞5ml/kg）；
  • SpO₂＞95%（空气或低流量吸氧）。

2. 呼吸管理：CPAP 延续治疗 + 气道梗阻预防

• CPAP 使用：中重度 OSA 患者术后需立即恢复 CPAP 治疗（压力同术前），至少持续 72 小时，即使转回普通病房，也需配备便携式 CPAP 设备；
• 气道护理：避免仰卧位（推荐半坐卧位 30°），定时翻身、拍背，鼓励患者深呼吸（预防肺不张）；若出现舌后坠，可放置口咽通气道（避免盲目托起下颌导致喉痉挛）。

3. 多模式镇痛：严格限制阿片类药物

• 基础用药：对乙酰氨基酚（1g q6h 口服 / 静脉）+COX-2 抑制剂（如帕瑞昔布 40mg q12h 静脉，避免 NSAIDs 加重胃黏膜损伤）；
• 补救用药：若疼痛 VAS 评分＞4 分，可给予小剂量阿片类药物（如羟考酮 2.5mg 口服，或瑞芬太尼 PCA 单次剂量 0.5μg/kg，锁定时间 10 分钟），避免使用吗啡（长效，呼吸抑制风险高）；
• 不良反应监测：每小时评估呼吸频率（＜10 次 / 分提示呼吸抑制）、SpO₂，备好纳洛酮（0.4mg 稀释后缓慢静注，拮抗阿片类药物）。

4. 其他并发症防控

• 术后恶心呕吐（PONV）：OSA 患者 PONV 发生率高（约 30%），推荐术前给予地塞米松 8mg（麻醉诱导时）+ 术后昂丹司琼 4mg（静脉），避免呕吐导致误吸；
• 深静脉血栓（DVT）：减重手术患者因肥胖、术后活动少，DVT 风险高，需使用间歇充气加压装置（IPC），中高危患者（BMI＞40kg/m²）术后 12 小时内启动低分子肝素（如依诺肝素 40mg qd）抗凝。

五、指南核心原则总结

1. 风险分层是前提：通过 PSG 和 STOP-BANG 问卷明确 OSA 严重程度，避免 “一刀切” 管理；
2. 气道安全是核心：中重度 OSA 患者必须清醒插管，全程避免气道梗阻；
3. 药物选择需谨慎：优先短效、低呼吸抑制药物，严格限制阿片类；
4. 术后监测要延长：中重度 OSA 需 ICU 过渡，CPAP 治疗延续至术后 72 小时；
5. 多学科协作是保障：麻醉科、外科、呼吸科共同制定方案，覆盖术前评估、术中管理、术后康复全流程。