2017 SOAP共识声明：接受预防血栓形成或高剂量抗凝药物治疗的妊

一、抗凝药物分类与麻醉管理核心原则

1. 药物分类与风险分层

• 普通肝素（UFH）：静脉用 UFH 需在椎管内麻醉前停药 4-6 小时并确认 aPTT 正常，皮下注射预防剂量（5000U q12h）需停药 4-6 小时，治疗剂量（＞10,000U/d）需停药 24 小时。
• 低分子肝素（LMWH）：小剂量（如依诺肝素 40mg qd）停药 12 小时，大剂量（如依诺肝素 1mg/kg q12h）停药 24 小时，术后拔管后 4 小时可恢复用药。
• 华法林：术前需停药 5-7 天，使 INR≤1.2，紧急情况下可用维生素 K1（2.5-25mg 静注）逆转。
• 新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班（半衰期 5-9 小时）需停药 72 小时，达比加群需监测凝血酶时间（TT）或稀释凝血酶时间（dTT），但妊娠期间数据有限，需谨慎使用。

2. 风险评估与多学科协作

• 血栓风险：结合 Caprini 评分、VTE 病史、肥胖（BMI＞30kg/m²）、高龄（＞35 岁）等因素分层，高危患者（如机械瓣膜置换术后）需治疗剂量抗凝。
• 出血风险：重点评估血小板计数、凝血功能（INR、aPTT）及合并症（如子痫前期、胎盘早剥），避免抗凝过度导致硬膜外血肿。

二、区域麻醉的安全实施策略

1. 椎管内麻醉的禁忌与时机

• 绝对禁忌：治疗剂量抗凝（如 LMWH 治疗剂量）未停药、INR＞1.5、血小板＜75×10⁹/L 或合并活动性出血。
• 安全间隔：
  • LMWH：预防剂量停药 12 小时，治疗剂量停药 24 小时，术后拔管后 4 小时恢复用药。
  • UFH：静脉停药 4-6 小时且 aPTT 正常，皮下预防剂量停药 4-6 小时，治疗剂量停药 24 小时。
  • 华法林：INR≤1.2 且停药 5-7 天，紧急剖宫产可用维生素 K1 逆转后行椎管内麻醉。

2. 操作技术优化

• 优先选择腰麻：腰麻硬膜外血肿风险（0.001%-0.006%）显著低于硬膜外麻醉（0.001%-0.01%），且起效快，减少等待时间。
• 穿刺与监测：使用 25G 笔尖式腰麻针，避免多次穿刺；留置硬膜外导管时，维持局麻药浓度≤0.125% 布比卡因，便于早期发现神经功能异常。
• 术后管理：拔管前确认抗凝药物已停药足够时间，拔管后监测神经功能 24 小时，避免立即恢复抗凝。

三、全麻的适应证与风险防控

1. 全麻指征

• 紧急情况：抗凝药物未达安全间隔（如 LMWH 治疗剂量停药＜24 小时）、血小板＜50×10⁹/L 或合并严重凝血功能障碍。
• 困难气道预判：肥胖（BMI＞35kg/m²）、妊娠合并 OSA 或既往困难插管史，全麻可避免椎管内操作延误。

2. 风险与应对

• 误吸预防：术前 2 小时禁清饮，使用 H₂受体拮抗剂（如雷尼替丁 150mg 口服）和甲氧氯普胺（10mg 静注），快速序贯诱导（RSI）时采用环状软骨压迫。
• 胎儿抑制：避免使用长效阿片类药物（如芬太尼＞5μg/kg），维持呼气末七氟烷浓度≤1.0MAC，新生儿娩出后立即行呼吸支持。

四、特殊人群与并发症管理

1. 妊娠期抗凝调整

• 机械瓣膜置换术后：妊娠早期（6-12 周）可使用 UFH（aPTT 1.5-2.5 倍基线），中期后转为华法林（INR 2.5-3.5），分娩前 2 周再换为 UFH。
• 子痫前期合并 VTE：优先使用 LMWH（依诺肝素 1mg/kg q12h），避免华法林加重胎盘缺血。

2. 产后抗凝与哺乳

• 药物选择：哺乳期优先使用 LMWH（不通过乳汁），华法林乳汁分泌量＜0.01%，可安全使用；避免 DOACs（如达比加群）。
• 剂量调整：产后 24 小时内恢复预防剂量抗凝，剖宫产术后出血控制后 6-12 小时启动治疗剂量。

3. 肝素诱导的血小板减少症（HIT）

• 处理流程：立即停用所有肝素，改用阿加曲班（0.5-2μg/kg/min）或比伐卢定（0.15-0.25mg/kg/h），避免椎管内麻醉直至血小板＞100×10⁹/L 且 HIT 抗体转阴。

五、监测与质量控制

1. 凝血功能监测

• 常规项目：血小板计数、INR（华法林）、抗 Xa 因子活性（LMWH/UFH），NOACs 需检测 dTT（达比加群）或抗 Xa 活性（利伐沙班）。
• 特殊情况：怀疑 HIT 时检测 PF4 抗体，血栓弹力图（TEG）可评估整体凝血状态。

2. 神经功能监测

• 术后管理：椎管内麻醉后每 2 小时评估感觉 / 运动功能，出现单侧下肢无力、背痛或排尿困难时立即行 MRI，确诊硬膜外血肿需在 6-12 小时内手术减压。

六、多学科协作与患者教育

1. 团队协作：麻醉科、产科、血液科共同制定抗凝方案，术前 72 小时召开病例讨论会，明确停药时间、麻醉方式及应急预案。
2. 患者沟通：告知抗凝与麻醉的权衡风险，如椎管内麻醉血肿风险（1/150,000）与全麻胎儿抑制风险（1-2%），签署知情同意书时强调术后监测的重要性。

七、总结与临床路径建议

• 流程优化：建立 “抗凝药物清单 - 停药时间核查表 - 麻醉方式决策树” 标准化路径，如：
  • LMWH 预防剂量：停药 12 小时→腰麻→术后 4 小时恢复用药。
  • 华法林治疗：INR≤1.2→硬膜外麻醉→术后 24 小时重启抗凝。
• 资源整合：医院需配备便携式凝血检测仪（如 i-STAT）、神经电生理监测设备及多学科会诊机制，确保紧急情况下快速响应。