对2016年版美国《术后疼痛管理指南》的药学解读

作者：中华医学网发布时间：2025-08-27 07:54浏览：次

2016 年美国卫生系统药师协会（ASHP）联合美国麻醉医师协会（ASA）等多学科团队发布的《术后疼痛管理指南》，是首个以 “药学视角” 为核心的术后镇痛循证指南，核心目标是通过药物作用机制互补、剂量优化、副作用防控，实现 “有效镇痛 - 最小风险” 的平衡。以下从药学维度对指南核心内容进行解读，聚焦药物选择、剂量管理、特殊人群用药及安全监测。

一、指南核心药学原则：多模式镇痛（Multimodal Analgesia，MMA）

指南将 “多模式镇痛” 确立为术后疼痛管理的基石原则（1A 级证据，强推荐），其药学逻辑是：联合 2 种及以上作用机制不同的镇痛药物，通过 “靶点协同” 增强镇痛效果，同时减少单一药物的使用剂量，从而降低副作用发生率（如阿片类药物的呼吸抑制、NSAIDs 的胃肠道损伤）。

多模式镇痛的 “核心药物组合框架”

药物类别	作用机制	核心优势	适用场景
对乙酰氨基酚	中枢性抑制前列腺素合成（COX-3）	无胃肠道 / 心血管风险，不影响凝血	轻中度疼痛一线，中重度疼痛基础用药
非甾体抗炎药（NSAIDs）	外周抑制 COX-1/COX-2，减少前列腺素	增强阿片类镇痛效果（“阿片节俭”）	所有术后疼痛（除外禁忌证）
阿片类药物	中枢激动 μ- 阿片受体	强效镇痛，起效快	中重度疼痛（其他药物效果不佳时）
辅助镇痛药物	不同靶点（如钙通道、NMDA 受体）	针对神经病理性 / 炎性疼痛，减少阿片用量	特定手术（如开胸、乳腺、骨科手术）

二、各类镇痛药物的药学管理要点

1. 一线基础药物：对乙酰氨基酚（强推荐，1A 级证据）

剂量与给药途径：
- 成人：口服常规剂量 325-650mg/6h，每日最大剂量不超过 4g（需警惕含对乙酰氨基酚复方制剂的叠加剂量，如氨酚羟考酮、氨酚待因）；
- 无法口服者（如术后恶心呕吐、肠梗阻）：静脉制剂（如对乙酰氨基酚注射液）1g/6h，每日最大剂量 3g（肝肾功能不全者降至 2g）。
药学安全性：
- 核心风险为肝毒性，饮酒（每日乙醇摄入量＞30g）、慢性肝病、营养不良者需减半剂量；
- 不与其他含对乙酰氨基酚的药物联用，药师需做好 “药物重整”，避免重复用药。

2. 关键协同药物：非甾体抗炎药（NSAIDs，强推荐，1A 级证据）

指南明确 NSAIDs 为 “所有术后疼痛的一线辅助药物”，可减少阿片类药物用量 20%-50%（“阿片节俭效应”），但需严格把控禁忌证与剂量。

NSAIDs 分类	代表药物	剂量建议	核心药学注意事项
传统非选择性 NSAIDs	布洛芬、酮咯酸	布洛芬：400-600mg/6h（口服）；酮咯酸：30mg 负荷量 + 15mg/6h（静脉），疗程≤5 天	禁忌证：活动性消化道溃疡、肾功能不全（eGFR＜30mL/min）、血小板减少；联用抗凝药（如华法林）时出血风险升高，需监测血红蛋白
选择性 COX-2 抑制剂	塞来昔布、帕瑞昔布	塞来昔布：200mg 负荷量 + 100mg/12h（口服）；帕瑞昔布：40mg 负荷量 + 20mg/12h（静脉）	禁忌证：严重心血管疾病（如近期心梗 / 脑梗）、对磺胺类过敏；不影响血小板功能，适合术后需抗凝的患者（如关节置换术）

特殊人群调整：
- 老年患者（≥65 岁）：NSAIDs 剂量减半，优先选择 COX-2 抑制剂（减少胃肠道风险）；
- 慢性肾病患者：eGFR 30-60mL/min 时，仅短期使用最低有效剂量，避免静脉用酮咯酸。

3. 中重度疼痛药物：阿片类药物（限制性推荐，2A 级证据）

指南首次强调阿片类药物的 “限制性使用”，明确其仅用于 “其他药物无法控制的中重度疼痛”，并细化药学管理流程以降低滥用与副作用风险。

（1）药物选择与剂量滴定

首选短效药物：如吗啡（静脉 2-4mg/4h）、氢吗啡酮（静脉 0.4-0.8mg/4h）、芬太尼（静脉 25-50μg/1-2h），避免初始使用长效阿片类（如奥施康定、芬太尼透皮贴）；
剂量滴定原则：以 “疼痛评分（NRS）≤4 分” 为目标，从小剂量开始，每次增加初始剂量的 25%-50%，避免单次剂量过大导致呼吸抑制；
口服替代方案：疼痛控制稳定后，可转为口服阿片类（如羟考酮 5-10mg/6h），换算比例参考 “吗啡口服：静脉 = 3:1”。

（2）副作用的药学防治（指南重点强调）

副作用	药学干预措施	推荐药物 / 方案
恶心呕吐（发生率 30%-50%）	预防性用药（高风险患者）	昂丹司琼（4mg 静脉）+ 地塞米松（4mg 静脉），联用效果优于单药
便秘（发生率＞80%）	全程预防性使用，不随阿片停药而停用	聚乙二醇 4000（10-20g / 日）+ 乳果糖（15-30mL / 日），避免使用刺激性泻药（如番泻叶）
呼吸抑制（致命风险）	密切监测，优先使用短效阿片类	解救药物：纳洛酮（0.04-0.1mg 静脉推注，每 2-3 分钟重复，避免过量导致疼痛反跳）
瘙痒（发生率 10%-20%）	轻度无需处理，中度以上干预	苯海拉明（25-50mg 口服 / 静脉），避免使用纳洛酮（可能拮抗镇痛效果）

（3）禁忌与慎用人群

绝对禁忌：严重呼吸功能不全（如急性呼吸窘迫综合征）、颅内压升高（如脑外伤）、阿片类过敏；
慎用人群：老年患者（肝代谢减慢，需减少剂量 30%-50%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（优先选择氢吗啡酮，对呼吸抑制较弱）、肝肾功能不全者（吗啡主要经肾排泄，需延长给药间隔）。

4. 辅助镇痛药物（针对特定术后疼痛，2B 级证据）

指南推荐辅助药物用于 “常规药物效果不佳的特殊类型术后痛”，如神经病理性疼痛、炎性疼痛，需结合手术类型选择：

辅助药物类别	代表药物	适用手术类型	药学注意事项
钙通道调节剂	加巴喷丁、普瑞巴林	开胸术、乳腺手术、脊柱手术	加巴喷丁：术前 12h 300mg + 术前 2h 600mg，术后 300mg/8h；副作用：嗜睡、头晕，避免与阿片类联用加重镇静
糖皮质激素	地塞米松、甲泼尼龙	颌面手术、腹腔镜手术	地塞米松：4-8mg 静脉单次给药，减少炎症反应；禁忌证：高血糖未控制者（可能升高血糖）
局部麻醉药	罗哌卡因、布比卡因	区域阻滞（如硬膜外、神经阻滞）	罗哌卡因浓度 0.2%-0.5%，每日最大剂量 200mg；避免血管内误注（需回抽无血）

三、特殊人群的药学管理（指南重点章节）

1. 老年患者（≥65 岁）

药物选择：优先用对乙酰氨基酚 + COX-2 抑制剂，阿片类选择短效、代谢快的药物（如氢吗啡酮），剂量比年轻患者减少 30%-50%；
监测重点：肾功能（eGFR）、认知功能（避免阿片类 + 苯二氮䓬类联用导致谵妄）、血压（NSAIDs 可能引起水钠潴留，加重高血压）。

2. 儿童患者

剂量计算：所有药物按 “体重（kg）” 计算，避免按年龄估算；对乙酰氨基酚口服 10-15mg/kg/6h，布洛芬 5-10mg/kg/6h；
剂型选择：优先用口服混悬剂、直肠栓剂（无法口服时），静脉药物需选择儿童专用剂型（如对乙酰氨基酚注射液）；
阿片类使用：仅用于中重度疼痛（如大手术），首选吗啡（0.05-0.1mg/kg/4h 静脉），密切监测呼吸频率（＜12 次 / 分需警惕呼吸抑制）。

3. 妊娠期 / 哺乳期妇女

药物选择：对乙酰氨基酚（FDA 妊娠 B 类）为首选，NSAIDs 仅在妊娠中期（13-28 周）短期使用（妊娠晚期禁用，可能导致动脉导管早闭）；
阿片类使用：哺乳期避免使用长效阿片类，短期用吗啡（乳汁分泌量少），用药后 4 小时再哺乳，减少婴儿暴露。

4. 肝肾功能不全患者

肝功能不全（Child-Pugh B/C 级）：
- 避免用经肝代谢的药物：如塞来昔布、吗啡（主要经肝代谢），优先用对乙酰氨基酚（每日最大剂量 2g）、氢吗啡酮（部分经肾排泄，肝功能影响较小）；
肾功能不全（eGFR＜30mL/min）：
- 禁用 NSAIDs（可能加重肾损伤），阿片类选择主要经肝代谢的药物（如芬太尼），避免用吗啡（代谢产物吗啡 - 6 - 葡萄糖醛酸经肾排泄，易蓄积导致呼吸抑制）。