2017 ASRA/ESRA/AAPM/INS/NANS/WIP指南:服用抗血小板和抗凝药物

一、脊柱和疼痛介入手术风险分级

• 高风险手术：包括脊髓电刺激（SCS）测试与置入、鞘内泵置入、椎体成形术等。此类操作需严格评估凝血功能，必要时调整抗凝方案。
• 中风险手术：如硬膜外激素注射（经椎间孔或椎板间）、小关节射频消融、椎旁阻滞等。需根据药物类型和出血风险调整停药时间。
• 低风险手术：如外周神经阻滞、关节腔注射、激痛点注射等。通常无需停药，但需密切监测凝血状态。

二、抗血小板和抗凝药物分类与管理原则

（一）抗血小板药物

1. COX 抑制剂（阿司匹林）：
   • 停药建议：二级预防患者行高风险手术需停药 6 天，中低风险手术可缩短至 4 天；一级预防患者建议停药 7 天。
   • 术后恢复：术后至少 24 小时重启，优先选择低剂量（≤100mg）。
   • 特殊情况：双联抗血小板治疗（如阿司匹林 + 替格瑞洛）患者需停用所有抗血小板药物 5 天，桥接低分子肝素（LMWH）。
2. P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：
   • 停药时间：氯吡格雷停药 5 天，替格瑞洛停药 3 天（因其半衰期较短）。
   • 桥接治疗：高血栓风险患者（如支架术后 1 年内）需在停药 48 小时后给予 LMWH 桥接，术后 24 小时无血肿则恢复原方案。
3. 磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑、双嘧达莫）：
   • 停药建议：高风险手术前 48 小时停用，与阿司匹林联用时需按阿司匹林停药标准执行。

（二）抗凝药物

1. 维生素 K 拮抗剂（华法林）：
   • 术前管理：停药 5 天，使 INR＜1.4；高血栓风险患者（如房颤合并瓣膜病）需桥接 LMWH，术前 12-24 小时停用。
   • 术后重启：术后 24 小时无出血迹象可恢复华法林，并根据 INR 调整剂量。
2. 新型口服抗凝药（NOACs）：
   • 停药时间：根据药物半衰期调整，利伐沙班（半衰期 7-11 小时）停药 24 小时，达比加群（半衰期 12-17 小时）停药 48 小时；肾功能不全患者需延长停药时间。
   • 监测建议：急诊手术前可检测抗 Xa 因子活性（针对 Xa 因子抑制剂）或凝血酶时间（针对达比加群）评估残留抗凝效果。
3. 肝素类药物：
   • 普通肝素（UFH）：静脉用 UFH 需停药 4 小时，皮下注射 UFH 停药 8-12 小时。
   • 低分子肝素（LMWH）：预防剂量停药 24 小时，治疗剂量停药 48 小时，术后 24 小时恢复。

三、操作前评估与预防措施

1. 凝血功能监测：
   • 基础检查：术前常规检测血小板计数、INR（华法林）、抗 Xa 因子活性（LMWH/NOACs）。
   • 特殊人群：长期服用抗凝药者需评估肝肾功能，肾功能不全患者需调整 NOACs 剂量。
2. 药物相互作用管理：
   • 避免联用：非甾体抗炎药（NSAIDs）与阿司匹林联用时出血风险增加，建议术前停用 NSAIDs 5 个半衰期。
   • 替代方案：氯吡格雷抵抗患者可改用替格瑞洛，但需延长停药时间至 3 天。
3. 技术优化：
   • 超声引导：提高穿刺准确性，减少血管损伤风险，尤其适用于高风险手术。
   • 分次注射：局麻药采用 3-5mL 分次注射，每次间隔 30-45 秒，降低血管内误注风险。

四、术后管理与并发症处理

1. 出血监测：
   • 密切观察：术后 24-48 小时内每小时评估神经功能（如肌力、感觉、括约肌功能），警惕硬膜外血肿。
   • 影像学检查：出现神经功能恶化时，需在 8 小时内完成 MRI 检查，确诊血肿后立即行减压手术。
2. 抗凝重启策略：
   • 高血栓风险患者：术后 24 小时无出血迹象即可恢复抗凝，优先选择半衰期短的药物（如 LMWH）。
   • 平衡原则：血栓风险＞出血风险时，术后 12 小时可重启；反之则延迟至 48 小时。
3. 药物逆转剂应用：
   • 华法林：严重出血时静脉注射维生素 K（1-2mg）联合凝血酶原复合物（PCC）。
   • NOACs：达比加群可使用 idarucizumab（5g 静脉注射），Xa 因子抑制剂可用 andexanet alfa（400mg 静脉注射）。

五、特殊人群管理建议

1. 慢性疼痛患者：
   • 风险评估：长期疼痛可能导致高凝状态，需结合血栓弹力图（TEG）评估凝血功能。
   • 心理干预：焦虑或抑郁患者需在术前进行心理疏导，避免因情绪波动加重凝血异常。
2. 老年患者：
   • 药物调整：肌酐清除率＜30mL/min 的老年患者，NOACs 剂量需减少 50%。
   • 术中监测：采用经颅多普勒（TCD）监测脑血流，预防低灌注损伤。
3. 孕妇：
   • 药物选择：妊娠期间优先使用 LMWH（如依诺肝素），避免华法林（致畸风险）。
   • 操作时机：孕中期（13-28 周）为介入手术最佳窗口期，需多学科会诊评估母婴安全。

六、指南推荐等级与证据强度

• Ⅰ 级推荐（A 级证据）：
  • 术前常规检测血小板计数和凝血功能（证据等级：A 级）。
  • 高风险手术前停用华法林并桥接 LMWH（证据等级：A 级）。
• Ⅱa 级推荐（B-R 级证据）：
  • 阿司匹林二级预防患者行中低风险手术时停药 4 天（证据等级：B-R）。
  • 术后 24 小时重启抗凝治疗（证据等级：B-R）。
• Ⅱb 级推荐（B-NR 级证据）：
  • 超声引导下穿刺可降低出血风险（证据等级：B-NR）。
  • 西洛他唑停药 48 小时后行低风险手术（证据等级：B-NR）。

七、争议与临床实践要点

1. 阿司匹林单药治疗：
   • 争议点：部分研究认为阿司匹林不增加椎管内血肿风险，但指南仍建议停药以降低潜在风险。
   • 实践建议：权衡心血管事件与出血风险，优先选择桥接治疗或改用其他抗血小板药物。
2. 椎管内麻醉与抗凝的冲突：
   • 操作禁忌：接受治疗剂量抗凝的患者禁止行椎管内麻醉，需改为全身麻醉。
   • 替代方案：低风险手术可采用局部麻醉联合深度镇静，减少全身麻醉并发症。
3. 急诊手术处理：
   • 紧急逆转：需在 30 分钟内完成凝血功能纠正，如输注 PCC（华法林）或 andexanet alfa（NOACs）。
   • 术后管理：急诊手术后 24 小时重启抗凝，同时给予质子泵抑制剂预防消化道出血。

八、多学科协作与质量控制

1. 团队组成：
   • 由麻醉科、疼痛科、心内科、血液科组成多学科团队，共同制定个体化方案。
   • 临床药师参与药物重整，识别潜在相互作用（如胺碘酮增强华法林效果）。
2. 质量指标：
   • 核心指标：围术期硬膜外血肿发生率、抗凝药物调整依从性、术后 30 天血栓事件发生率。
   • 持续改进：定期分析并发症案例，优化流程（如建立抗凝药物管理清单）。

总结