Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识（

一、术前评估与准备

1. 多维度风险分层
   • 基础评估：重点关注夹层累及范围、血压控制情况及心、脑、肾等重要器官功能。采用 Mini-Cog 量表筛查认知功能，FRAIL 量表评估衰弱程度。
   • 影像学与实验室检查：通过主动脉 CTA 明确夹层分型及破口位置，超声心动图评估心脏结构及心包压塞风险。术前需检测凝血功能（如 ACT、HCT）、血气分析及电解质水平。
   • 特殊人群管理：对合并马凡综合征、妊娠等特殊情况者，需多学科会诊制定个体化方案，例如围产期患者需权衡母婴安全，优先保障紧急手术需求。
2. 药物优化与准备
   • 降压与镇痛：术前控制收缩压在 100-120 mmHg，心率 60-80 次 / 分，可联合硝普钠、尼卡地平等药物。推荐使用吗啡或舒芬太尼镇痛，减少血压波动。
   • 抗凝与止血：对术前使用抗凝药物者需评估凝血状态，备好红细胞、血小板及新鲜血浆。推荐自体血液分离回输技术，减少异体输血。

二、麻醉管理要点

1. 麻醉诱导与维持
   • 诱导策略：采用大剂量阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼）联合丙泊酚或七氟醚，维持血流动力学稳定。避免使用氯胺酮等可能升高血压的药物。
   • 气管插管：快速顺序诱导（罗库溴铵），避免喉镜操作引发血压骤升。插管后立即建立有创动脉压监测，同步监测上、下肢动脉压以评估夹层累及范围。
2. 术中监测与器官保护
   • 核心监测：
     • 血流动力学：有创动脉压、中心静脉压、肺动脉导管（必要时）。
     • 脑保护：持续监测脑氧饱和度（rScO2），停循环时若单侧 rScO2 下降，需调整脑灌注流量或行左颈总动脉插管。
     • 凝血功能：体外循环（CPB）期间维持 ACT>480 秒，复温后动态监测血栓弹力图（TEG）。
   • CPB 管理：
     • 采用中低温（28℃左右），若需停循环则行深低温（18-20℃）。复温需缓慢，减少中心与外周温差。
     • 停循环期间维持脑灌注压 15-30 mmHg，缩短左颈总动脉阻断时间（<5 分钟）。
3. 特殊操作处理
   • 主动脉插管：插管时警惕心律失常及低血压，备好肾上腺素、阿托品等急救药物。
   • 鱼精蛋白中和：缓慢输注（>15 分钟），密切观察过敏反应，如肺动脉高压或循环衰竭，需立即停用并启动复苏流程。

三、术后管理与并发症防控

1. 苏醒与转运
   • 待鼻咽温≥37℃、直肠温 > 36℃、Hb>100 g/L 且血流动力学稳定后，逐步减停 CPB。转运至 ICU 时需持续监测生命体征，避免体位变动导致血压波动。
   • 麻醉医师需向 ICU 团队详细交班，内容包括术中输血、血管活性药物使用及特殊事件处理。
2. 并发症管理
   • 出血与凝血异常：术后监测胸腔引流量，若 > 200 mL/h 且持续 2 小时，需考虑二次开胸。根据 TEG 结果补充血小板、冷沉淀或纤维蛋白原。
   • 神经系统并发症：术后 72 小时内密切观察意识、肢体活动及瞳孔变化，对可疑脑缺血者行头颅 CT 或 MRI 检查。
   • 感染防控：术前 30-60 分钟预防性使用抗生素，术后根据体温及炎症指标调整用药。
3. 镇痛与镇静
   • 采用多模式镇痛方案，优先选择非甾体抗炎药（如帕瑞昔布）联合区域阻滞（如胸椎旁神经阻滞），减少阿片类药物用量。镇静以丙泊酚或右美托咪定为主，维持 RASS 评分 - 1 至 - 2 分。

四、多学科协作与质量控制

1. 团队协作机制
   • 麻醉科、心外科、ICU 及护理团队需全程协作，例如术中由麻醉医师主导血流动力学管理，外科医师负责手术操作，ICU 团队提前准备术后支持设备。
   • 定期开展模拟培训，强化紧急事件（如夹层破裂、CPB 意外）的应急处理能力。
2. 质量监测指标
   • 核心指标包括：围术期死亡率、术后机械通气时间、ICU 住院时长、输血率及神经系统并发症发生率。通过定期数据反馈优化流程。

五、特殊场景处理

1. 深低温停循环（DHCA）
   • 适用于弓部手术，需严格控制停循环时间（<40 分钟），复温时维持 MAP≥80 mmHg 以保障脑灌注。推荐采用选择性顺行脑灌注（SACP）技术，流量控制在 500 mL/min 左右。
2. 合并复杂分支动脉病变
   • 对累及头臂动脉或冠状动脉者，需在修复主动脉的同时行血管重建。例如，冠状动脉开口受累时，可采用 Bentall 手术联合冠状动脉旁路移植术。

六、关键技术要点

1. 自体血液保护
   • 术前采集自体血，术中采用血液回收装置，减少异体血输注。CPB 期间维持 HCT≥20%，必要时补充红细胞悬液。
2. 体温管理
   • 术中采用变温毯、加温输液等措施维持核心温度≥36℃，避免低体温诱发凝血功能障碍或心律失常。

七、术后随访与康复

1. 短期随访
   • 术后 72 小时内每日评估神经功能、凝血状态及器官功能，重点关注肾功能（血肌酐、尿量）及肺部并发症（如肺不张、感染）。
2. 长期管理
   • 出院后 3 个月、6 个月及 1 年定期随访，监测血压、心脏结构及夹层复发情况。指导患者戒烟、控制血脂，并进行康复训练（如呼吸肌锻炼）。