2019 AACE/ACE 指南：成人生长激素缺乏症（AGHD）治疗及儿科 - 成人转换管理

一、成人 GHD 诊断核心更新

1. 诊断试验推荐（优先级排序）

• 胰岛素耐量试验（ITT）：金标准，GH 峰值＜5.1 μg/L（切点）诊断 AGHD；肥胖者切点可降至＜3.0 μg/L。
• Macimorelin 口服刺激试验：新增推荐，空腹 0.5 mg/kg 口服，GH 峰值≤2.8 μg/L 诊断；无创、便捷，适用于 ITT 禁忌 / 不耐受者。
• 胰高血糖素刺激试验（GST）：按 BMI 分层切点：BMI＜25 kg/m² 时 GH＜3.0 μg/L；25–30 kg/m² 时＜2.0 μg/L；＞30 kg/m² 时＜1.0 μg/L。
• 不推荐：精氨酸、左旋多巴单药试验（敏感性不足）。

2. 辅助诊断指标

• IGF‑1：低于年龄性别匹配参考范围（＜‑2 SDS）提示 GHD；需结合临床与刺激试验，不可单独诊断。
• 病因分层：
  • 成人起病（AO‑GHD）：多为垂体 / 下丘脑器质性病变（肿瘤、手术、放疗、创伤）。
  • 儿童起病（CO‑GHD）：含先天性 / 特发性、器质性，转换期需重新评估持续性。
   

二、成人 GHD 治疗：rhGH 替代核心方案

1. 治疗目标

• 改善身体成分（增瘦体重、减内脏脂肪）、代谢（血脂、胰岛素敏感性）、骨密度、生活质量，降低心血管风险。
• IGF‑1 目标：短效 rhGH 控制在年龄性别匹配范围（‑2.0～+2.0 SDS）；长效制剂建议 0～+2.0 SDS（接近上限）。

2. 启动与剂量（个体化）

• 成人起病（AO‑GHD）
  • 起始：0.2–0.4 mg/d 皮下注射（老年 / 糖尿病 / 肥胖者从 0.1–0.2 mg/d 起始）。
  • 调整：每 1–2 个月监测 IGF‑1，逐步滴定至目标范围；最大不超过 1.0 mg/d。
   
• 儿童起病（CO‑GHD，转换期后）
  • 重启 / 维持：起始剂量0.4–0.5 mg/d（不按儿童体重换算），目标 IGF‑1 0～+2.0 SDS。
   
• 长效 GH：每周 1 次，起始剂量按短效等效换算，优先用于依从性差者；监测 IGF‑1 波动AACE。

3. 禁忌与慎用

• 禁忌：活动性恶性肿瘤、增殖性糖尿病视网膜病变、严重呼吸衰竭、颅内高压。
• 慎用：糖尿病（监测血糖）、良性颅内压增高、老年人（低剂量起始）。

4. 监测方案

• 前 6 个月：每 1–2 个月查 IGF‑1、血糖、血脂；每 6 个月查骨密度、垂体功能（甲状腺、肾上腺、性腺）。
• 稳定后：每 6–12 个月全面评估，含生活质量量表（QoL‑AGHDA）。

三、儿科→成人转换期管理（核心流程）

1. 转换定义与时机

• 定义：儿童 GHD 患者从儿科内分泌过渡至成人内分泌的阶段，覆盖青春期后期至成年早期（女孩 14–18 岁、男孩 16–20 岁）。
• 启动节点：达到成年终身高 98%–99%、骨龄闭合（女孩 14–15 岁、男孩 16–17 岁）。

2. 持续性 GHD 再评估（必做）

• 儿童期器质性 GHD（肿瘤、放疗、基因突变）：直接判定持续 GHD，无需重复刺激试验。
• 特发性 / 孤立性 GHD：转换期需复查 GH 刺激试验（ITT/Macimorelin），确认持续缺乏后再启动成人替代。

3. 转换期治疗策略

• 过渡期（骨龄未完全闭合）：维持 rhGH，剂量从儿童期逐步过渡至成人起始量，目标 IGF‑1 0～+2.0 SDS，兼顾生长与代谢。
• 成人期启动：确认持续缺乏后，按成人方案起始，不沿用儿童体重剂量，避免过量。
• 多激素缺乏管理：同步评估并替代甲状腺、肾上腺、性腺激素，优化 GH 疗效。

4. 转换期监测重点

• 身高、体重、BMI、IGF‑1、骨密度、血脂、空腹血糖 / 糖化血红蛋白。
• 垂体功能、生活质量、心理状态与治疗依从性。

四、特殊人群与长期管理

1. 老年 AGHD（≥65 岁）

• 起始剂量减半（0.1–0.2 mg/d），缓慢滴定，优先改善代谢与生活质量，避免 IGF‑1 超上限。
• 警惕水肿、关节痛、血糖升高等不良反应。

2. 合并肥胖 / 代谢综合征

• 低剂量起始，强化血糖、血脂监测，GH 替代可改善胰岛素抵抗与内脏脂肪。

3. 肿瘤病史患者

• 根治性治疗后无复发≥2 年可启动；治疗中每 6 个月复查肿瘤标志物与影像学。

4. rhGH 安全性

• 常见：水肿、关节痛、肌肉痛、腕管综合征（多为剂量依赖性，减量后缓解）。
• 罕见：颅内压增高、胰岛素抵抗加重、肿瘤风险（无证据显示替代增加新发肿瘤风险）。

五、指南核心推荐总结

1. 诊断：ITT 为金标准，Macimorelin 为首选替代；IGF‑1 仅作辅助。
2. 成人治疗：个体化 rhGH，IGF‑1 控制在‑2.0～+2.0 SDS（长效 0～+2.0 SDS），定期多维度监测。
3. 转换管理：器质性 GHD 直接延续；特发性需再评估；剂量不按儿童体重换算，目标 IGF‑1 0～+2.0 SDS。
4. 安全：禁忌严格把控，老年人 / 糖尿病低剂量起始，肿瘤患者需缓解期启动。