2019 KTA 实践指南：甲状腺穿刺活检（核心针穿刺活检 CNB）

一、核心定位与适用场景

• FNA 结果不确定（Bethesda Ⅲ/Ⅳ 类，如意义不明确的细胞非典型性、滤泡性肿瘤），需组织学确诊。
• 结节特征提示高风险：超声提示微钙化、边界不清、纵横比 > 1、低回声、血流丰富，或伴颈部可疑淋巴结转移。
• 特殊结节类型：囊性变显著、纤维化明显、滤泡性肿瘤 / 嗜酸细胞肿瘤、甲状腺髓样癌可疑（降钙素升高）、复发 / 转移性病灶。
• 术前明确病理：需手术 / 消融治疗前，或评估结节侵袭性（贴近包膜、气管、神经）。

二、术前准备（关键要点）

1. 患者评估
   • 病史：凝血功能、抗凝 / 抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、华法林）、出血倾向、过敏史、甲状腺手术史。
   • 检查：血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）；停用抗凝药（华法林 INR<1.5，阿司匹林 / 氯吡格雷术前 5–7 天停药，需心内科评估）。
   • 超声定位：标记结节大小、位置、深度、与包膜 / 血管 / 神经关系，规划穿刺路径。
    
2. 知情同意：告知 CNB 优势、风险（出血、疼痛、感染、神经损伤、气胸罕见）、诊断局限性。
3. 器械准备：14–18G 自动活检枪、超声探头（线阵高频）、无菌包、10% 福尔马林固定液、止血纱布。

三、操作技术规范（超声引导下）

1. 体位与消毒：仰卧位，肩下垫枕后仰颈部；碘伏消毒，铺无菌巾，局部浸润麻醉（2% 利多卡因）。
2. 穿刺路径：避开颈总动脉、颈内静脉、喉返神经、气管；选择最短、安全路径，优先经甲状腺实质而非直接穿包膜。
3. 取材要求
   • 每结节取2–3 条组织条，长度≥10mm，确保足够组织量病理诊断。
   • 避免挤压标本，防止细胞破裂；立即放入 10% 福尔马林（标本：固定液 = 1:10），避免干燥。
   • 囊性结节：先抽尽囊液，再对囊壁 / 实性部分穿刺取材。
    
4. 术后处理：穿刺点压迫 15–30 分钟；观察 30 分钟，监测出血、呼吸困难、声音嘶哑；24 小时内避免剧烈活动、颈部按摩。

四、并发症管理（发生率 < 1%，多轻微）

• 出血 / 血肿：最常见，多自限；压迫止血，严重者需超声引导下凝血酶注射或手术。
• 疼痛：术后轻中度疼痛，对症止痛；持续疼痛需排查血肿 / 感染。
• 神经损伤：喉返神经损伤致声音嘶哑（短暂多见，罕见永久）；臂丛神经损伤极罕见。
• 感染：发生率 < 0.1%，无菌操作可预防；发热 / 红肿需抗生素治疗。
• 其他：气胸（极罕见，见于穿刺位置过高）、针道种植（极低）。

五、标本处理与病理报告

1. 标本处理：组织条完整固定，避免折叠 / 挤压；病理科规范脱水、包埋、切片、HE 染色，必要时免疫组化（Tg、TTF-1、CK19、Galectin-3、HBME-1 等）。
2. 报告体系：采用 KTA 6 类分类系统，明确恶性风险与临床建议：
   表格

   分类	病理结果	恶性风险	临床建议
   Ⅰ 类	标本不足 / 无法诊断	-	重复 CNB 或 FNA
   Ⅱ 类	良性	<3%	随访
   Ⅲ 类	意义不明确的非典型性	10%–30%	重复 CNB、分子检测或密切随访
   Ⅳ 类	滤泡性肿瘤 / 可疑滤泡性肿瘤	20%–40%	手术或分子检测
   Ⅴ 类	可疑恶性	60%–90%	手术
   Ⅵ 类	恶性	>95%	手术

    

六、与 FNA 的对比与选择策略

• FNA 优势：微创、快速、成本低、细胞病理成熟，适合多数结节初筛。
• CNB 优势：组织学诊断更准确，尤其 FNA 不确定病例；减少重复穿刺，降低诊断性手术率。
• 选择路径：
  1. 初筛：超声高风险结节→FNA；FNA 良性→随访；FNA 不确定→CNB。
  2. 直接 CNB：FNA 禁忌、囊性 / 纤维化结节、滤泡性肿瘤可疑、术前需明确组织学分型。
   

七、关键推荐总结

1. CNB 是 FNA 不确定甲状腺结节的首选补充诊断，可显著提升诊断确定性。
2. 必须超声引导操作，规范取材（2–3 条，≥10mm），避免挤压标本。
3. 术后严格压迫止血，监测并发症；病理报告采用 6 类系统，指导临床决策。
4. 结合分子检测（如 BRAF V600E、RAS、TERT 启动子突变）可进一步优化风险分层。