2020 TES 临床实践指南：女性绝经后骨质疏松症的药物治疗（更新版）

一、指南基本信息

• 发布机构：美国内分泌学会（TES）
• 发布时间：2020 年 2 月 18 日
• 核心更新：新增罗莫佐单抗的循证推荐，完善极高骨折风险人群的治疗路径
• 证据分级：1 级（强推荐，高质量证据）、2 级（弱推荐，中低质量证据）；⊕⊕⊕⊕（高）、⊕⊕⊕⚪（中）、⊕⚪⚪⚪（低）

二、骨折风险分层（治疗决策基础）

• 高骨折风险：FRAX 评分提示 10 年主要骨质疏松性骨折≥20% 或髋部骨折≥3%；或 T 值≤-2.5 且伴 1 处以上脆性骨折
• 极高骨折风险：多发椎体骨折、髋部骨折、T 值≤-2.5 且伴≥2 处脆性骨折，或抗吸收治疗失败

三、药物治疗推荐（按风险分层）

（一）基础治疗（所有患者必备）

• 钙：每日元素钙1000–1200 mg（饮食 + 补充，优先碳酸钙 / 枸橼酸钙）
• 维生素 D：每日800–1000 IU，维持血清 25 (OH) D≥30 ng/mL；作为抗骨质疏松治疗的辅助；无法耐受其他药物时，可单用预防髋部骨折（1 级，⊕⊕⊕⚪）Endocrine Society

（二）高骨折风险：一线首选（1 级推荐）

1. 双膦酸盐类（口服 / 静脉，首选）
   • 代表：阿仑膦酸钠（每周 70 mg，口服）、利塞膦酸钠、唑来膦酸（每年 5 mg，静脉）、伊班膦酸钠
   • 机制：抑制破骨细胞，强效降低椎体、髋部、非椎体骨折风险
   • 疗程：口服 3–5 年、静脉 3 年后评估药物假期
    
2. 地舒单抗（RANKL 抑制剂，替代一线）
   • 用法：60 mg 皮下注射，每 6 个月 1 次
   • 优势：肾功能不全可用；不适合双膦酸盐者首选
   • 注意：不可突然停药，停药需序贯抗吸收药物，避免反跳性骨丢失
    

（三）极高骨折风险：优先促骨形成（1 级推荐）

1. 罗莫佐单抗（核心更新，首选）
   • 适用：多发椎体骨折、髋部骨折、严重骨质疏松（T≤-2.5 + 骨折）、抗吸收治疗失败
   • 用法：210 mg 皮下注射，每月 1 次，疗程≤12 个月
   • 机制：双重作用 ——促进骨形成 + 抑制骨吸收，快速提升 BMD、降低椎体 / 髋部 / 非椎体骨折
   • 序贯：疗程结束后必须续贯抗吸收药物（双膦酸盐 / 地舒单抗），维持获益
    
2. 特立帕肽 / 阿巴洛肽（PTH 类似物）
   • 适用：极高骨折风险，尤其不耐受罗莫佐单抗者
   • 用法：特立帕肽20 μg/d 皮下、阿巴洛肽80 μg/d 皮下，疗程≤24 个月
   • 机制：强效促骨形成，显著降低椎体 / 非椎体骨折
    

（四）其他选择（二线 / 特殊人群）

1. 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
   • 代表：雷洛昔芬、巴多昔芬（1 级，⊕⊕⊕⊕）
   • 适用：高骨折风险、深静脉血栓低风险，优先降低椎体骨折；不降低髋部风险Endocrine Society
    
2. 替勃龙（2 级，⊕⊕⊕⚪）
   • 适用：<60 岁或绝经 < 10 年、高骨折风险，预防椎体 + 非椎体骨折Endocrine Society
    
3. 降钙素（2 级，⊕⚪⚪⚪）
   • 仅用于无法耐受上述所有药物者，鼻喷剂型，短期缓解骨痛、降低椎体骨折
    

四、关键治疗原则

1. 序贯治疗：罗莫佐单抗 / 特立帕肽疗程结束后，必须续贯抗吸收药物（双膦酸盐 / 地舒单抗），防止骨密度回落
2. 药物假期：双膦酸盐治疗 3–5 年后，BMD 稳定、无新发骨折者，可暂停治疗并定期监测；地舒单抗无药物假期，需持续或序贯治疗
3. 停药管理：地舒单抗停药前，应启动双膦酸盐序贯，避免快速骨丢失与骨折风险反弹
4. 监测：治疗 1–2 年复查腰椎 / 髋部 BMD；每 6–12 个月查钙、维生素 D、肾功能；关注不良反应（如双膦酸盐的下颌骨坏死、地舒单抗的感染风险）

五、推荐总结（速览）