解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第2版）——妊娠期

一、定义与分类

• 定义：血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限（或 0.1 mIU/L），且FT4/TT4＞参考上限，提示甲状腺毒症。
• 主要类型
  • 妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）：与 hCG 升高相关，妊娠早期多见，TRAb、TPOAb 多阴性，14–18 周自行缓解。
  • Graves 病：自身免疫性甲亢，TRAb 阳性，甲状腺弥漫性肿大、血流丰富，症状持续不缓解。
   

二、诊断要点（推荐级别 A）

1. 筛查启动：妊娠早期 TSH＜0.1 mIU/L 时，立即查FT4、TT4、TRAb、TPOAb；禁用 ¹³¹I 摄取率与核素扫描。
2. GTT 诊断：妊娠早期发病、TSH 降低、FT4 升高、TRAb 阴性、超声无弥漫性肿大 / 高血流，排除甲亢后确诊。
3. Graves 病诊断：TRAb 阳性、甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音、甲亢症状持续，结合甲功与超声确诊。
4. 鉴别要点

三、治疗原则

（一）妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）

• 核心：支持治疗为主，不常规用抗甲状腺药物（ATD）。
• 措施：纠正脱水与电解质紊乱；心悸明显时短期用β 受体阻滞剂（如普萘洛尔）。
• 监测：每 1–2 周查甲功，14 周后多恢复正常。

（二）Graves 病甲亢

1. 妊娠前管理（推荐）：甲亢女性甲功正常并稳定后再妊娠；用 MMI 者孕前换 PTU，或停药观察。
2. 药物治疗（核心）
   • 妊娠早期（≤12 周）：首选 PTU，MMI 为二线（致畸风险相对高）。
   • 妊娠中晚期（13 周后）：可继续 PTU，或换用MMI（肝脏安全性更优）。
   • 目标：用最小有效剂量维持 FT4 在正常上限或轻度升高，避免甲减；不将 TSH 作为主要控制目标。
   • 起始剂量：PTU 50–300 mg/d，MMI 5–15 mg/d，根据 FT4 调整。
    
3. 手术治疗
   • 指征：ATD 过敏、耐药、严重不良反应，或怀疑甲状腺癌。
   • 时机：妊娠中期（16–24 周） 最安全，早 / 晚期手术风险高。
    
4. 停药评估：孕前小剂量 ATD、甲功正常、TRAb 阴性者，妊娠后可尝试停药；停药后每 1–2 周监测，FT4 升高则恢复用药。

四、监测与随访（推荐级别 A）

1. 甲功监测：妊娠早期每 1–2 周，中晚期每 2–4 周查FT4/TT4，指导 ATD 剂量。
2. TRAb 监测：
   • 孕早期 TRAb 阴性，无需复查。
   • TRAb 升高者，孕 18、22 周及分娩前各查 1 次。
   • TRAb＞上限 3 倍：孕中期开始监测胎儿心率、甲状腺大小、生长发育，警惕胎儿甲亢。
    
3. 胎儿 / 新生儿监测：母体未控甲亢或高滴度 TRAb，需超声评估胎儿；新生儿出生后查甲功，及时干预新生儿甲亢。

五、特殊情况与风险防控

• 甲亢危象：罕见但凶险，表现为高热、心动过速、意识障碍；立即用大剂量 PTU、β 受体阻滞剂、糖皮质激素，支持治疗并尽快分娩。
• 胎儿甲亢：源于母体 TRAb 经胎盘刺激；表现为心动过速、甲状腺肿、生长受限；母体严格控甲功、监测 TRAb，必要时胎儿干预。
• 药物安全性：PTU 肝损伤风险高于 MMI，中晚期优先 MMI；ATD 均需小剂量，避免胎儿甲减。

六、核心推荐速记

1. 妊娠早期 TSH＜0.1 mIU/L，必查FT4、TRAb，禁放射性检查。
2. GTT 不用 ATD，仅支持治疗；Graves 病早 PTU、中晚可 MMI。
3. 控制目标：FT4 正常上限，不追求 TSH 正常。
4. TRAb＞3 倍上限，必须监测胎儿甲状腺与心率。
5. 手术仅用于 ATD 失败或疑癌，选妊娠中期。