《髋臼四边体骨折临床诊疗指南(2023)》由中华医学会骨科学分会等组织国内专家制定,旨在优化四边体骨折诊疗策略、规范诊疗行为。以下是该指南的一些主要内容:
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定义:四边体与前后柱部分或完全分离的髋臼骨折称为四边体骨折。即存在使四边体与前后柱分离的骨折线,才可诊断为四边体骨折,四边体可与前、后柱中的一个柱(通常是后柱)存在部分连接,同时四边体本身可以是简单骨折或者粉碎性骨折。
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损伤机制:低能量或高能量损伤均可导致四边体骨折,髋臼受到股骨头向前、向内的暴力撞击是引起四边体骨折常见的主要致伤机制。
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流行病学特点:四边体骨折好发于老年患者或严重骨质疏松症患者,常伴发以前方骨折类型为主的髋臼骨折。
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影像学诊断:三种标准髋臼投照体位的 X 线片,包括骨盆前、后位及 Judet 双斜位(髂骨斜位和闭孔斜位)X 线片,有助于骨科医师从整体上把握骨折类型和损伤程度;高质量的多层 CT 扫描可以整合重建更为直观的三维图像,可获得较为准确、完整的髋臼四边体骨折影像学评价;骨盆 CT 结合髂动脉 CT 血管造影(CTA)检查可获取骨 - 血管一体化三维图像,便于判断内移的四边体碎骨块与髂血管之间的相对位置关系或是否合并假性动脉瘤;MRI 检查对于不完全性 / 隐匿性骨折、髋臼关节软骨和盂唇损伤、股骨头损伤或神经损伤等具有独特的优势,尤其是对于既往存在骨关节病的老年髋臼骨折患者,其对决定是否进行全髋关节置换有所帮助。
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分型:四边体骨折建议首选四边体 APQ 分型进行分类,其次采用埃及开罗大学医院(CUH)分型。
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治疗原则:四边体骨折的治疗原则基本与髋臼骨折相同。保守治疗方式包括牵引和早期进行性负重锻炼;手术治疗方式以切开复位内固定术为主,目标是解剖复位、恢复头臼匹配及髋关节的稳定性。少数老年骨质疏松性骨折患者可能由于并发症、粉碎性骨折和关节面塌陷难以进行切开复位内固定术,可选择全髋关节置换术或髋关节部分置换术。
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手术入路:四边体骨折的手术入路建议采用腹直肌旁 / 外侧入路、高位髂腹股沟入路、改良 Stoppa 入路及扩大二窗的髂腹股沟入路。
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内固定策略:四边体骨折的固定策略是框架 +(部分 / 完全)阻挡,即在 “框架” 固定实现前、后柱稳定的基础上,对四边体进行部分或完全阻挡,包括但不限于采用通道螺钉、动态前路接骨板 - 螺钉(排钉)、钢丝捆扎、阻挡接骨板(耻坐接骨板、髂坐接骨板)、个性化 3D 打印阻挡接骨板及各种特殊的四边体一体化解剖接骨板等固定方式。
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预后影响因素:影响四边体骨折预后的因素主要包括患者是否高龄、是否存在骨质疏松、是否伴有严重的软骨损伤或缺损、是否存在关节面的压缩、是否存在股骨头内移趋势、手术是否对四边体进行了有效的柱稳定和必要的阻挡。