2020 AUA/ASTRO/SUO 晚期前列腺癌指南解读精要

---

一、早期评估与咨询（临床原则）

1. 组织学确诊：疑似晚期前列腺癌需经前列腺或转移灶病理确诊。
2. 多学科决策：结合生存预期、并发症、患者意愿与肿瘤特征，采用泌尿、肿瘤、放疗等多学科协作模式。
3. 基因检测：mHSPC/mCRPC 患者均应行胚系 + 体系基因检测（HRR、MSI 等），指导靶向治疗。

---

二、局部治疗后无转移生化复发（BCR）

1. 预后与监测

• 告知患者转移风险，每 3–6 个月监测 PSA，计算 PSADT。
• 高危（PSADT＜10 个月）：定期行CT/MRI + 骨扫描；低 PSA（＜2 ng/mL）可选用PSMA / 胆碱 / 氟昔洛文 PET-CT提高检出率。

2. 治疗原则

• 影像阴性者：观察或临床试验，不常规启动 ADT。
• 若用 ADT：优先间歇性 ADT替代连续 ADT（有条件推荐，B 级）。
• 前列腺切除术后 BCR：首选挽救性放疗 ±ADT。

---

三、转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）

1. 分层与评估

• 按转移负荷分层：
  • 高负荷：内脏转移或≥4 处骨转移（含脊柱 / 骨盆外）。
  • 低负荷：＜4 处骨转移且无内脏转移。
   
• 基线评估：PSA、睾酮、影像学、ECOG 评分；每 3–6 个月复查 PSA + 影像。

2. 核心治疗（强烈推荐，A 级）

• ADT 为基础，必须联合以下方案之一：
  1. 新型内分泌治疗：
     • 醋酸阿比特龙 + 泼尼松（LATITUDE/STAMPEDE，OS 显著延长）。
     • 阿帕他胺（TITAN）、恩扎卢胺（ENZAMET）。
      
  2. 化疗：多西他赛（CHAARTED/STAMPEDE，高负荷获益明确）。
   
• 低负荷 mHSPC：可选择ADT + 前列腺放疗（有条件推荐，C 级）。
• 禁忌：不推荐 ADT 联合第一代抗雄（比卡鲁胺等），除非能完全阻断睾酮反弹。

---

四、非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）

1. 监测

• 每 3–6 个月查 PSA+PSADT；每 6–12 个月行常规影像学评估转移。

2. 治疗（强烈推荐，A 级）

• 高转移风险（PSADT≤10 个月）：ADT + 阿帕他胺 / 达洛鲁胺 / 恩扎卢胺（三药等效，显著延长无转移生存）。
• 低风险（PSADT＞10 个月）：ADT + 观察。
• 原则：不常规化疗 / 免疫治疗（临床试验除外）。

---

五、转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）

1. 基线评估

• PSA、睾酮、LDH、血红蛋白、碱性磷酸酶；明确转移部位（骨 / 淋巴结 / 内脏）；行HRR/MSI 基因检测。

2. 一线治疗（强烈推荐）

• ADT 持续，联合：
  1. 新型内分泌：醋酸阿比特龙 + 泼尼松、恩扎卢胺（A 级）。
  2. 化疗：多西他赛（B 级）。
  3. 免疫治疗：无症状 / 轻症状者可选Sipuleucel-T（有条件推荐，B 级）。
   

3. 后线治疗

• 骨转移：镭‑233（有骨痛无内脏 / 淋巴结转移，强烈推荐，B 级）。
• 多西他赛进展后：卡巴他赛（优于换用另一 AR 抑制剂，强烈推荐，B 级）。
• HRR 突变：经恩扎卢胺 / 阿比特龙 + 紫杉类后，用PARP 抑制剂（奥拉帕利等）；无法用 PARP 者可选铂类（中度推荐，C 级）。
• dMMR/MSI‑H：帕博利珠单抗（中度推荐，C 级）。

---

六、骨健康管理（全程贯穿）

1. ADT 相关骨质疏松：评估骨折风险（FRAX）；补充钙 + 维生素 D、戒烟、负重运动。
2. 高骨折风险：用双膦酸盐（唑来膦酸）或地诺单抗预防。
3. 骨转移 mCRPC：用骨保护剂（地诺单抗 / 唑来膦酸）减少骨相关事件（中度推荐，B 级）。

---

七、指南核心速记

1. mHSPC：ADT + 新型内分泌 / 多西他赛，高负荷优先化疗，低负荷可加放疗。
2. nmCRPC：PSADT≤10 个月用阿帕他胺 / 达洛鲁胺 / 恩扎卢胺，＞10 个月观察。
3. mCRPC：一线阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 多西他赛；后线卡巴他赛、镭‑233、PARP 抑制剂（HRR 突变）。
4. 全程：ADT 持续、基因检测、骨保护、多学科协作。