钇 90 微球管理专家共识（2021 版）核心解读

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一、核心定位与适用范围

（一）技术定义

（二）适用人群（A 类推荐）

1. 不可手术切除的原发性肝癌（HCC），以肝内病灶为主。
2. 转移性肝癌（结直肠癌、神经内分泌肿瘤等肝转移），肝外转移可控。
3. 肝功能 Child‑Pugh A/B 级，ECOG 评分≤2，预计生存期≥3 个月。
4. 血液学指标：Hb≥90g/L，ANC≥1.5×10⁹/L，PLT≥80×10⁹/L。
5. 肝动脉解剖正常，无不可纠正的动静脉瘘、胃肠分流。
6. 肺分流率（LSF）≤20%，单次肺辐射剂量＜30Gy，累计＜50Gy。

（三）禁忌证

• 绝对禁忌：Child‑Pugh C 级、ECOG＞2、肝外广泛转移、不可纠正的肝动脉‑胃肠分流、LSF＞20%、严重碘过敏、妊娠 / 哺乳期。
• 相对禁忌：ECOG=2、可纠正的血细胞减少、门静脉主干癌栓（侧支差）、既往 TACE / 放疗致肝损伤严重。

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二、全流程管理规范

（一）术前评估（MDT 核心）

1. 影像学：增强 CT/MRI（1 个月内）、⁹⁹ᵐTc‑MAA SPECT/CT（评估肺分流、肿瘤摄取）、肝动脉 DSA（明确供血血管）。
2. 实验室：肝功能、凝血、肿瘤标志物（AFP/CEA 等）、肾功能、乙肝 / 丙肝病毒载量。
3. 剂量计算：采用分区模型，肿瘤吸收剂量≥120Gy，正常肝≤40Gy，肺剂量≤30Gy / 次。
4. 血管预处理：栓塞异常分流（胃十二指肠动脉、胆囊动脉等），防止微球异位。

（二）术中操作

1. 插管：超选择插管至肿瘤供血动脉，避开正常肝动脉分支。
2. 给药：缓慢输注⁹⁰Y 微球，实时造影监测，避免反流。
3. 核对：介入医师 + 物理师共同核对微球剂量、活性、给药装置。

（三）术后管理

1. 即刻监测：生命体征、腹部症状、肝功能、血常规。
2. 对症处理：乏力、恶心、腹痛、发热（10%~70%，多 1~2 级，数日内缓解），保肝、止吐、止痛。
3. 辐射防护：⁹⁰Y 为纯 β 射线，体表辐射低；术后 24 小时内减少密切接触，排泄物按放射性废物处理。

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三、剂量与治疗目标

（一）剂量原则

• 根治性（放射性肝段 / 叶切除）：肿瘤剂量≥400Gy（肝段）、150Gy（肝叶），正常肝≤75Gy。
• 降期转化：肿瘤剂量 150~200Gy，争取手术机会。
• 姑息性：肿瘤剂量 120Gy，控制进展、改善生活质量。

（二）微球选择

• 树脂微球：粒径 20~60μm，适合富血供肿瘤，剂量精准。
• 玻璃微球：粒径 15~35μm，适合乏血供肿瘤，栓塞效应更强。

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四、不良反应与并发症处理

（一）常见不良反应（自限性）

• 全身：乏力、发热、恶心、呕吐（对症处理）。
• 肝脏：转氨酶、胆红素轻度升高（保肝治疗，1~2 周恢复）。
• 血液：淋巴细胞、血小板轻度降低（无需特殊处理）。

（二）严重并发症（异位栓塞所致）

1. 放射性胃肠损伤：溃疡、出血、穿孔（预防：术前栓塞胃肠动脉；治疗：抑酸、止血、激素）。
2. 放射性肝炎：黄疸、腹水、肝衰竭（预防：控制正常肝剂量≤40Gy；治疗：保肝、人工肝）。
3. 放射性肺炎：咳嗽、呼吸困难（预防：LSF≤20%；治疗：激素、吸氧）。
4. 胆囊炎 / 胆管损伤：腹痛、黄疸（预防：栓塞胆囊动脉；治疗：抗炎、利胆）。

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五、随访方案

• 术后 1 个月：肝功能、血常规、增强 CT/MRI，评估肿瘤坏死、肝损伤。
• 术后 3 个月：增强 CT/MRI、肿瘤标志物，后续每 3 个月复查至 2 年，再每 6 个月复查。
• 长期：监测肝功能、肝硬化进展、肿瘤复发，必要时 PET/CT 评估。

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六、辐射安全管理

1. 人员防护：操作时穿铅衣、戴铅帽、铅眼镜，缩短接触时间。
2. 患者管理：术后 24 小时内单人病房，减少探视；排泄物冲入下水道，污染物品按放射性废物处理。
3. 环境监测：治疗区域表面辐射剂量≤5μSv/h，符合国家辐射安全标准。

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七、共识核心要点

1. MDT 模式：介入、核医学、肿瘤内科、外科联合决策，保障安全与疗效。
2. 精准评估：⁹⁹ᵐTc‑MAA SPECT/CT 是术前必备，严格把控肺分流与剂量阈值。
3. 超选择插管：避免微球异位，是降低并发症的关键。
4. 分层治疗：按根治 / 降期 / 姑息目标制定剂量策略，个体化管理。
5. 全程监测：术后密切随访肝功能与肿瘤反应，及时处理并发症。