肝癌转化治疗中国专家共识（2021 版）核心解读

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一、核心定义与适用人群

（一）转化治疗定义

（二）不可切除肝癌分类（共识 1）

1. 外科学不可切除：全身 / 肝功能差、剩余肝体积（FLR）不足、肿瘤侵犯重要脉管、多发散在。
2. 肿瘤学不可切除：技术可切除，但术后疗效不如非手术治疗（如 CNLC Ⅱb/Ⅲa 期）。

（三）核心适用人群（潜在可切除）

• CNLC Ⅱb/Ⅲa 期：多发肿瘤、合并门静脉 / 肝静脉癌栓。
• 巨大肿瘤：FLR 不足，需术前增容。
• 肝功能 Child-Pugh A/B 级，ECOG 0-1，无肝外广泛转移。

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二、转化治疗核心方案（系统 + 局部联合）

（一）系统治疗（首选，共识 3）

1. 一线推荐方案（1 类）

• 仑伐替尼 + 帕博利珠单抗：ORR≈46%，转化切除率≈42%。
• 贝伐珠单抗 + 阿替利珠单抗：ORR≈30%，转化潜力强。
• 阿帕替尼 + 卡瑞利珠单抗：国产方案，可及性高。
• 信迪利单抗 + 贝伐珠单抗类似物：医保覆盖，性价比优。

2. 单药方案（2A 类）

• 仑伐替尼、索拉非尼、瑞戈非尼（二线），ORR 低，仅用于不耐受联合者。

（二）局部治疗（联合增效）

1. 经动脉治疗

• TACE：联合靶免，缩瘤 + 降期，末次治疗后 **≥4 周 ** 手术。
• HAIC（肝动脉灌注化疗）：FOLFOX 方案，对巨块 / 多发肿瘤疗效优，联合靶免转化率更高。
• 钇 90 微球：放射性内照射，适合富血供 / 边界不清肿瘤，转化后切除率≈30%。

2. 立体定向放疗（SBRT）

• 针对门静脉 / 肝静脉癌栓，控制率≈80%，联合靶免显著提升转化成功率。

3. 局部消融（RFA/MWA）

• 用于转化后残留小病灶，或联合 TACE / 靶免降期。

（三）肝脏增容治疗（解决 FLR 不足）

• PVE（门静脉栓塞）：栓塞患侧门静脉，促进健侧肝增生，4-6 周后 FLR 达标率≈80%。
• ALPPS（联合肝脏离断 + 门静脉结扎）：快速增容，1-2 周即可手术，适合 FLR 严重不足者。

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三、转化成功标准与手术时机

（一）转化成功标准（共识 11）

1. 影像学：mRECIST 评估达PR/CR，或SD≥3-4 个月；肿瘤缩小、癌栓退缩、FLR 达标。
2. 肝功能：Child-Pugh A 级，无活动性肝炎、腹水。
3. 肿瘤学：AFP/PIVKA-Ⅱ 显著下降，无新发肝外转移。

（二）手术时机（共识 12）

• 靶免治疗：PD-1 抑制剂停药2-4 周，小分子 TKI 停药1-2 周，贝伐珠单抗停药 **>6 周 **。
• TACE / 放疗：末次治疗后 **≥4 周 **，肝功能稳定。
• 原则：尽早手术，避免肿瘤进展；但需等待深度缓解，提升术后生存。

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四、术后管理与未转化处理

（一）术后辅助治疗（共识 14）

• 方案：沿用原转化敏感方案（靶免 / 靶向），持续≥6 个月。
• 停药指征：连续 2 次影像学无复发、肿瘤标志物正常≥3 个月。
• 完全病理缓解者：可缩短辅助治疗时间。

（二）未转化成功处理（共识 15）

1. 肿瘤缓慢进展：肝内进展 + 肝外稳定，局部治疗（TACE/HAIC）+ 原系统治疗。
2. 广泛进展：更换二线系统治疗（如瑞戈非尼 + 免疫），或最佳支持治疗。
3. 肝功能恶化：保肝 + 对症，暂停抗肿瘤治疗。

（三）肝外转移处理（共识 16）

• 首选姑息系统治疗；肝外转移少（如肺寡转移）且肝内控制良好，可肝内切除 + 肝外局部治疗。

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五、MDT 与全程管理

（一）MDT 核心（共识 13）

• 团队：外科、介入、肿瘤内科、放疗、影像、病理、肝病科。
• 原则：以患者为中心、循证、个体化，避免单一学科决策。

（二）全程监测

• 治疗中：每4-6 周评估（增强 MRI + 肿瘤标志物 + 肝功能）。
• 术后：前 2 年每 3 个月复查，之后每 6 个月，监测复发与肝功能。

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六、共识核心亮点

1. 靶免联合为核心：确立靶向 + 免疫作为转化治疗首选，转化率显著提升。
2. 分层治疗：按不可切除原因（外科学 / 肿瘤学）制定个体化方案。
3. 手术时机精准化：明确不同治疗手段的术前停药间隔，保障手术安全。
4. 全程 MDT：强调多学科协作，贯穿转化 - 手术 - 辅助全流程。
5. 未转化患者管理：提供失败后的后续治疗路径，避免治疗中断。

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七、临床决策速览