晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第五版）核心要点

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一、核心定义与适用范围

（一）晚期胰腺癌定义

• AJCC 8 版：T4N0M0 Ⅲ 期及以上、局部 / 远处转移、无法手术切除的胰腺导管腺癌。
• 适用人群：不可切除、术后复发、伴梗阻性黄疸 / 肝转移 / 剧烈疼痛、不耐受全身化疗者。

（二）介入技术分类

1. 诊断：经皮胰腺穿刺活检（FNA/CNB）。
2. 肿瘤治疗：动脉灌注化疗栓塞（TAI/TACE）、¹²⁵I 粒子植入、射频 / 微波消融、化学消融。
3. 并发症处理：胆道引流 / 支架、腹腔神经丛阻滞、门静脉支架。

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二、经皮胰腺穿刺活检（诊断金标准）

（一）适应证与禁忌证

• 适应证：胰腺实性 / 囊实性肿块、弥漫病变，需明确病理 / 基因检测。
• 禁忌证：严重出血倾向、急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹水、恶病质。

（二）操作要点

• 引导方式：CT 优先（解剖清晰），超声次之；**CNB（组织切割）** 优于 FNA（针吸），便于分子检测。
• 路径：最短距离，避开大血管、胆管、胰管、胃肠道；胰头 / 体垂直进针，胰尾水平 / 斜向进针。
• 术后：平卧 1–2 小时，监测腹痛、血压、淀粉酶；CNB 术后禁食 + 生长抑素，次日复查淀粉酶正常后进食。

（三）并发症

• 出血、胰瘘、腹膜炎、胃肠道穿孔、针道种植；共轴针可降低风险。

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三、动脉灌注化疗栓塞（TAI/TACE，一线肿瘤介入）

（一）适应证与禁忌证

• 适应证：不可切除、术后复发、伴肝转移、其他治疗无效。
• 绝对禁忌：对比剂过敏、大量腹水、全身衰竭（ECOG>2）；相对禁忌：凝血障碍、肝肾功能差、骨髓抑制。

（二）靶血管选择

• 胰头 / 颈：胃十二指肠动脉；胰体尾：腹腔干 / 脾动脉 / 肠系膜上动脉；肝转移：肝固有动脉，血供丰富者加栓塞。

（三）药物与方案

• 常用药物：吉西他滨、氟尿嘧啶、奥沙利铂、伊立替康、白蛋白紫杉醇；≤3 联。
• 给药方式：
  • 团注（bTAI）：30–45 分钟，吉西他滨 800–1000 mg/m² + 氟尿嘧啶 500–700 mg/m² + 四氢叶酸 200 mg，2–3 周重复。
  • 持续灌注（cTAI）：留置导管 / 药盒，氟尿嘧啶连续 2 天灌注，适用于时间依赖性药物。
  • 热灌注：60℃生理盐水 + 药物，增敏。
   

（四）栓塞

• TAI 后用75–150 μm 可吸收微球 / 颗粒栓塞至肿瘤染色消失，保留责任动脉。

（五）术后处理

• 补液、保肝、止吐、退热 3–5 天；1 周复查血常规、肝肾功能、淀粉酶、肿瘤标志物。

（六）并发症

• 血管相关：血肿、夹层、痉挛；化疗相关：胰腺炎、骨髓抑制、肝肾功能损伤；胃肠道：出血、应激性溃疡。

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四、¹²⁵I 粒子植入（近距离放疗，局部控制优选）

（一）原理

• ¹²⁵I 半衰期60.14 天，持续释放低能 γ 射线（有效射程 5–20 mm），精准杀伤、保护正常组织，尤其适用于乏氧胰腺癌。

（二）适应证

• 不可切除、局部进展、疼痛明显、TAI 后残留、术后复发；病灶≤7 cm更佳。

（三）操作要点

• CT 引导 + TPS 计划：确定粒子数量、分布、匹配周边剂量（PD 110–140 Gy）。
• 穿刺：避开血管、胆管、胰管、胃肠道；粒子间距 1.0–1.5 cm，均匀布源。
• 剂量：0.5–0.7 mCi / 粒，总量按 TPS 计算。

（四）并发症

• 出血、胰瘘、胃肠道损伤、粒子移位；术后禁食 + 生长抑素 3 天。

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五、消融治疗（射频 / 微波，局部减瘤）

（一）适应证

• 不可切除、预计生存期 > 3 个月、TAI / 粒子后残留、直径≤5 cm；>7 cm 慎重减瘤。

（二）禁忌证

• 广泛转移、恶病质、急性胰腺炎、凝血障碍、血糖 > 15.6 mmol/L、感染。

（三）操作要点

• CT 引导优先；1–3 针，间距 2.0 cm 等边三角形；功率 50–70 W，时间 5–10 分钟，每 5 分钟 CT 复扫。
• 术前：梗阻性黄疸先PTCD/ERCP减黄；生长抑素 2–3 天；维生素 K1纠正凝血。
• 术后：禁食 6 小时，监测淀粉酶、腹腔引流；生长抑素 3 天，预防性抗生素 1–3 天。

（四）并发症

• 胰瘘（最常见）、出血、胃肠道损伤、腹腔感染、腹水。

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六、胆道介入（梗阻性黄疸首选）

（一）技术选择

• PTCD（经皮肝穿胆道引流）：急诊减黄、高位梗阻、ERCP 失败；外引流 / 内外引流。
• ERCP + 支架：低位梗阻、可耐受内镜者；金属支架（生存期 > 3 个月）、塑料支架（<3 个月）。
• 胆道粒子支架：支架 +¹²⁵I 粒子，减黄 + 局部放疗。

（二）操作要点

• PTCD：右肝管入路，8–10 F 引流管；术后监测胆汁量、肝功能、出血、感染。
• 支架：覆盖肿瘤上下各 1–2 cm；术后保肝、抗感染、抑酸。

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七、疼痛介入（腹腔神经丛阻滞 / 毁损，癌痛控制）

（一）适应证

• 晚期胰腺癌剧烈腰背部疼痛，药物控制不佳。

（二）操作

• CT 引导：经腹 / 经背入路，腹腔神经丛（T12–L1 水平）注射无水乙醇 / 利多卡因；双侧阻滞更彻底。

（三）并发症

• 体位性低血压、腹泻、肋间神经痛、肾损伤；术后平卧 2 小时监测血压。

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八、疗效评估与随访

（一）评估标准

• 影像学：CT/MRI（RECIST 1.1）、PET/CT（代谢缓解）。
• 临床：疼痛评分（NRS）、KPS/ECOG、CA19‑9、生存期、生活质量。

（二）随访

• 术后 1 个月首次评估；稳定者每 2–3 个月复查；进展者更换方案。

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九、并发症处理总原则

1. 出血：止血药、补液、栓塞；严重者手术。
2. 胰瘘：禁食、胃肠减压、生长抑素 / 奥曲肽、营养支持、抗感染。
3. 胆道感染：引流 + 广谱抗生素（覆盖 G‑/ 厌氧菌）。
4. 胃肠道损伤：抑酸、黏膜保护、禁食、肠内 / 外营养。

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十、核心推荐总结

1. 诊断优先：CT 引导 CNB获取病理 + 基因检测，指导精准治疗。
2. 肿瘤治疗：TAI/TACE为一线；¹²⁵I 粒子局部控制佳；消融适用于小病灶。
3. 并发症处理：胆道梗阻先 PTCD/ERCP；疼痛优先腹腔神经丛阻滞。
4. 个体化：按病灶部位、大小、转移、体力评分选择方案，联合治疗优于单一手段。