胆道肿瘤患者的营养治疗共识（2021 版）核心解读

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一、核心背景与营养不良现状

（一）疾病特点

（二）营养不良机制

1. 摄入减少：胆汁缺乏抑制食欲、胃排空延迟，黄疸致腹胀、纳差。
2. 吸收障碍：胆汁缺乏导致脂类、脂溶性维生素吸收不良，必需脂肪酸缺乏。
3. 代谢异常：肿瘤高代谢、手术 / 放化疗应激，引发糖、蛋白、脂肪代谢紊乱。

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二、营养评估与筛查（核心前提）

（一）筛查工具

• 营养风险筛查：推荐NRS 2002，住院患者入院 24 小时内完成，评分≥3 分提示存在营养风险。
• 营养状态评估：推荐PG‑SGA，围手术期患者常规评估，≥4 分提示营养不良。

（二）评估指标

• 人体测量：BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围。
• 实验室：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、胆红素、肝功能。

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三、营养治疗适应证

（一）围手术期（A 级推荐）

1. 复杂胆道手术 + NRS 2002≥3 分。
2. 反复胆道感染、再次手术。
3. 术前营养不良（3 个月体重丢失＞5%、BMI＜18.5kg/m²、白蛋白＜30g/L）。
4. 术后短期不能经口进食、吻合口瘘、严重感染、胃肠功能障碍。

（二）放化疗期

• 放化疗致无法进食、摄入显著减少；存在营养不良或预期长期消化吸收障碍。

（三）姑息 / 终末期

• 以改善生活质量、缓解症状为核心，结合患者意愿与伦理决策，避免过度营养支持。

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四、能量与营养素需求（精准供给）

（一）能量目标

• 卧床患者：30kcal/(kg·d)；非卧床患者：35kcal/(kg·d)。
• 全肠外营养（TPN）：卧床下调至25kcal/(kg·d)，非卧床下调至30kcal/(kg·d)。
• 摄入＜目标能量 **60%** 时，启动肠内 / 肠外营养补充。

（二）营养素配比

• 蛋白质：术前 1.0~1.2g/(kg・d)；术后 1.2~1.8g/(kg・d)（优质蛋白优先，如鱼、禽、蛋、豆制品）。
• 碳水化合物：3~4g/(kg・d)，占总能量 50%~70%，总量≥100g/d。
• 脂肪：1.5~2.0g/(kg・d)，占总能量 30%~50%；梗阻期优先中链甘油三酯（MCT），减少长链脂肪摄入。
• 维生素与矿物质：常规补充脂溶性维生素（A、D、E、K）、维生素 B 族及锌、硒等；黄疸患者重点补充维生素 K，纠正凝血异常。

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五、营养治疗途径（阶梯化选择）

（一）肠内营养（EN，首选，A 级推荐）

1. 适用人群：肠道功能基本正常、无 EN 禁忌（肠梗阻、肠缺血、严重腹胀）。
2. 途径选择
   • 术前：经口 / 鼻空肠管（合并中重度黄疸，总胆红素＞171μmol/L 者优先）。
   • 术中：常规放置T 管空肠置管 / 空肠造口，术后早期（24~48 小时）启动 EN。
   • 术后：尽早过渡至经口进食，联合 ONS。
    
3. 制剂选择：短肽型、整蛋白型；梗阻期选低脂、MCT 为主配方；术后可加用益生菌（降低感染并发症，B 级推荐）。

（二）肠外营养（PN，补充 / 替代）

1. 启动时机：EN 禁忌、EN 摄入＜目标 60% 且持续＞7 天。
2. 配方原则：低糖、低脂、高蛋白，添加维生素 K、保肝成分；肝功能异常者减少脂肪乳剂量。
3. 禁忌：严重凝血障碍、难以控制的感染、终末期多器官衰竭。

（三）特殊干预：胆汁回输（B 级推荐）

1. 适用：PTCD / 胆道外引流术后，胆汁大量丢失致消化吸收障碍。
2. 方法：经鼻空肠管 / 空肠造口回输过滤后的胆汁，联合 EN。
3. 获益：改善脂肪吸收、减少腹泻、提升营养指标、缩短住院时间；不推荐直接口服胆汁（消化道反应重）。

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六、分阶段营养管理方案

（一）术前阶段（7~14 天）

• 目标：改善营养、降低手术风险、缩短黄疸消退时间。
• 方案：ONS + 低脂高蛋白饮食；中重度黄疸者PTCD 引流 + 胆汁回输 + EN；营养不良者术前营养支持≥7 天。

（二）术后阶段（加速康复）

• 术后 24~48 小时：启动空肠造口 / 鼻空肠管 EN，从低剂量、低浓度开始，逐渐达标。
• 术后 3~7 天：过渡至半流质 + ONS，少量多餐（5~6 餐 / 日）。
• 术后 2~4 周：恢复软食 / 普食，低脂、高蛋白、高维生素，避免油炸、高脂食物。

（三）放化疗期

• 方案：ONS 为主，联合清淡易消化饮食；严重呕吐 / 腹泻者短期 EN/PN；监测肝功能、胆红素，及时调整配方。

（四）姑息期

• 目标：缓解症状、维持舒适，不强制追求营养达标。
• 方案：少量多餐、流质 / 半流质，优先患者喜好；无法进食者予 EN/PN，避免过度医疗。

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七、特殊问题处理

（一）梗阻性黄疸

• 优先 ** 胆道引流（PTCD / 支架）** 减压，改善肝功能后再行营养支持。
• 营养配方：低脂、MCT、高蛋白、高维生素 K，联合胆汁回输。

（二）肝功能异常

• 蛋白质：根据 Child‑Pugh 分级调整（A 级 1.2~1.5g/kg；B 级 0.8~1.0g/kg；C 级 0.5~0.8g/kg），避免肝性脑病。
• 脂肪：减少长链脂肪，选用 MCT，总量≤1.0g/(kg・d)。

（三）术后并发症（胆瘘、感染）

• 早期：禁食 + PN，控制感染。
• 恢复期：逐步启动 EN，从短肽型开始，避免刺激胆道。

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八、核心推荐意见（A 级 / B 级）

1. 围术期常规用PG‑SGA评估营养状态（A）。
2. 术前营养不良者积极营养治疗，降低术后感染与并发症（A）。
3. 术后尽早经口进食，优先 EN（B）。
4. 无禁忌者首选 EN，EN 不足 60% 时启动 PN（A）。
5. 术后常规补充谷氨酰胺（Gln）获益不明确（A）；补充益生菌可降低并发症（B）。
6. PTCD 术后胆汁回输 + EN显著改善营养、减少并发症（B）。

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九、临床管理速览