肿瘤恶液质临床诊断与治疗指南（2020 版）核心要点
本指南由中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定，聚焦肿瘤恶液质的筛查、诊断、分期、综合治疗，强调早期干预、多学科协作、营养优先、药物辅助。
一、定义与流行病学
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定义：以持续性骨骼肌消耗为核心，伴或不伴脂肪丢失，常规营养治疗难以完全逆转，最终致多器官功能损伤的多因素综合征。
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流行病学：进展期肿瘤患者60%～80% 合并恶液质，20% 肿瘤患者直接死于恶液质。
二、筛查与评估
1. 筛查工具（入院 / 定期必做）
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NRS 2002：≥3 分提示营养风险
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PG-SGA：≥4 分提示营养不良
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恶液质风险分级：
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1 级：低风险
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2 级：中风险
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≥3 级：高风险，需密切监测
2. 核心评估指标
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体重：6 个月内变化、BMI
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肌肉量：四肢骨骼肌指数（男性＜7.26 kg/m²，女性＜5.45 kg/m²）
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炎症：CRP、IL-6、白蛋白 / 球蛋白比（AGR）
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摄食：进食量、食欲、消化道症状
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功能：ECOG PS、握力、活动能力
三、诊断标准（满足任一 + 摄食减少 / 系统性炎症）
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无节食下，6 个月体重下降＞5%
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BMI＜18.5 kg/m²（中国） + 6 个月内体重下降＞2%
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四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症 + 任何程度体重下降＞2%
四、分期（关键干预节点）
1. 恶液质前期
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表现：厌食、代谢异常，6 个月体重下降 **≤5%**
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干预：营养咨询 + 预防，逆转可能性最大
2. 恶液质期（诊断期）
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满足上述诊断标准
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干预：综合治疗（营养 + 药物 + 代谢调节）
3. 难治性恶液质期
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终末期，抗肿瘤治疗无效
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干预：姑息治疗、减轻症状、维持舒适
五、综合治疗原则
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早期干预：恶液质前期即启动，越早效果越好
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多学科协作：营养科、肿瘤科、消化科、姑息科
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营养优先：经口→肠内→肠外，阶梯支持
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药物辅助：改善食欲、抑制炎症、调节代谢
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对症治疗：控制疼痛、恶心、呕吐、便秘
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心理支持：缓解焦虑抑郁，改善进食意愿
六、营养治疗（核心）
1. 能量与蛋白质目标
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能量：25～30 kcal/(kg・d)，进展期 30～35 kcal/(kg・d)
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蛋白质：1.5～2.0 g/(kg·d)（优质蛋白：鱼、肉、蛋、奶、大豆）
2. 营养支持阶梯
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首选：经口饮食 + 营养咨询（ONS 口服营养补充）
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次选：肠内营养（EN）（鼻胃管 / 鼻肠管 / 胃造口）
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最后：肠外营养（PN）（EN 禁忌或不足时短期使用）
3. 特殊营养素推荐
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ω-3 多不饱和脂肪酸：EPA/DHA，减轻炎症、保护肌肉
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谷氨酰胺：保护肠道黏膜、增强免疫
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维生素 D、锌、硒：改善免疫与代谢
4. 饮食原则
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少量多餐、高热量高蛋白、易消化
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避免：辛辣、油腻、产气、过冷过热
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恶心时：清淡干食（饼干、馒头）；腹泻时：少渣低脂
七、药物治疗（证据等级 / 推荐级别）
1. 食欲刺激剂（A 级推荐）
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醋酸甲地孕酮（MA）：160～320 mg/d，增加食欲与体重（以脂肪为主）
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米氮平：7.5～15 mg/d，改善食欲 + 睡眠 + 抑郁
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奥氮平：2.5～5 mg/d，联合 MA 效果更佳
2. 抗炎 / 抗分解代谢（B 级推荐）
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糖皮质激素：短期（≤2 周），地塞米松 2～4 mg/d，改善食欲与乏力
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沙利度胺：100～200 mg/d，抑制炎症因子
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左旋肉碱：2～4 g/d，改善疲劳、促进脂肪代谢
3. 其他
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促胃肠动力药：莫沙必利、多潘立酮，改善腹胀、早饱
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止吐 / 通便：常规预防与处理，保障进食
八、运动治疗（重要辅助）
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原则：个体化、循序渐进、量力而行
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推荐：每日 30 分钟轻度活动（散步、太极、上肢训练）
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目标：维持肌肉量、改善体力、提升食欲
九、难治性恶液质处理
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目标：缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量
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不强行营养补充，尊重患者意愿
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重点控制：疼痛、呼吸困难、恶心、谵妄
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加强：姑息护理、心理支持、家属沟通
十、指南核心总结（必记）
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6 个月体重下降＞5% 是最直观的恶液质预警信号。
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早期干预（恶液质前期） 是逆转的黄金窗口。
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营养治疗是基础，药物仅为辅助。
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骨骼肌保护 比单纯增重更重要。
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难治期以姑息为主，不做过度医疗。