镇痛药物不良反应专家共识（核心精简完整版）

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一、总体原则

1. 镇痛优先，不良反应可控可防
2. 按阶梯、个体化、按时给药
3. 预防重于治疗：提前干预便秘、恶心、头晕
4. 不良反应多在 1～2 周耐受，除便秘外
5. 严重不良反应（呼吸抑制、过敏、精神异常）立即停药急救

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二、阿片类镇痛药不良反应（最核心）

1）便秘（发生率≈90%，终身不耐受）

• 表现：排便困难、干结、腹胀、腹痛
• 预防（A 级推荐）
  • 常规预防性通便：聚乙二醇（PEG）+ 乳果糖
  • 多饮水、膳食纤维、适度活动
   
• 治疗
  • 一线：渗透性泻剂（乳果糖 / 聚乙二醇）
  • 二线：促动力药（普芦卡必利）
  • 三线：纳洛酮外周拮抗剂（甲基纳曲酮）
   
• 不推荐：长期番泻叶等刺激性泻剂

2）恶心、呕吐（30%～50%，3～7 天可耐受）

• 预防：首剂阿片联用5-HT3 受体拮抗剂（昂丹司琼）
• 治疗
  • 轻度：甲氧氯普胺
  • 中重度：昂丹司琼、帕洛诺司琼
  • 伴眩晕：加用异丙嗪
   
• 持续＞1 周：更换阿片种类 / 减量

3）嗜睡、头晕、镇静（常见，1 周左右耐受）

• 处理
  • 轻度：观察、避免驾驶 / 高空
  • 明显：减量、更换阿片、联用咖啡因
   
• 警惕：嗜睡加重 + 呼吸变慢 → 可能呼吸抑制前兆

4）尿潴留（尤其椎管内 / 老年 / 联用镇静药）

• 高危：老年、前列腺增生、腰麻后
• 处理
  • 诱导排尿、热敷
  • 短期导尿
  • 严重：换药 / 减量
   
• 避免：同时用三环类抗抑郁药、抗组胺药

5）瘙痒（吗啡多见，芬太尼较少）

• 轻度：抗组胺药（氯雷他定 / 西替利嗪）
• 严重：更换阿片，不建议长期用激素

6）呼吸抑制（最凶险，少见但可致死）

• 表现：RR＜10 次 / 分、嗜睡、意识模糊、发绀
• 急救
  • 立即停药、吸氧、刺激唤醒
  • 纳洛酮拮抗（小剂量分次，0.1～0.2mg 静推）
  • 避免快速大剂量，防止剧烈疼痛反跳、躁动、高血压危象
   

7）谵妄、幻觉、肌阵挛

• 多见于肾功能不全、大剂量、老年
• 处理：减量 + 换药（如换芬太尼）
• 严重：加用奥氮平 / 喹硫平

8）药物依赖、成瘾

• 癌痛患者规范使用成瘾率＜0.03%
• 区分躯体依赖（停药戒断）与精神成瘾
• 停药逐步减量（20%/d），避免戒断反应

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三、NSAIDs 非甾体抗炎药不良反应

1）消化道损伤（溃疡、出血、穿孔）

• 预防
  • 联用PPI（奥美拉唑 / 泮托拉唑）
  • 避免空腹、避免两种 NSAIDs 合用
   
• 高危：既往溃疡、高龄、激素、抗凝药

2）肾损伤（钠水潴留、肌酐升高、急性肾衰）

• 脱水、心衰、老年、肾功能不全者慎用 / 禁用
• 处理：补液、停药、监测肌酐 / 电解质

3）心血管风险（高血压、心衰、心梗 / 卒中风险）

• 心衰、冠心病、高血压者避免长期用
• 优先选择塞来昔布等相对风险较低者

4）血小板功能抑制

• 联用抗凝 / 抗血小板时出血风险增加
• 术前停用 5～7 天

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四、辅助镇痛药物不良反应

1）加巴喷丁 / 普瑞巴林

• 常见：头晕、嗜睡、外周水肿、体重增加
• 处理：小剂量起始、缓慢加量
• 肾功不全必须减量

2）阿米替林等三环类抗抑郁药

• 常见：口干、便秘、尿潴留、心律失常、体位性低血压
• 心脏病、前列腺增生、青光眼慎用
• 建议QTC 间期监测

3）5 - 羟色胺类（文拉法辛、度洛西汀）

• 恶心、失眠、高血压、撤药反应
• 禁止与单胺氧化酶抑制剂合用

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五、常见不良反应快速处理速查表

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六、特殊人群共识要点

1. 老年人
    
   • 起始剂量1/2 常规量，慢加量
   • 重点防：嗜睡、谵妄、便秘、跌倒
    
2. 肝肾功能不全
    
   • 肾功能差：慎用吗啡、哌替啶；优先芬太尼 / 羟考酮
   • 肝功能差：减少所有经肝代谢药物剂量
    
3. 孕妇 / 哺乳期
    
   • 尽量短期、低剂量
   • 禁用 NSAIDs 孕晚期；阿片慎用，防新生儿戒断
    
4. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
    
   • 阿片类显著增加呼吸抑制风险
   • 建议多模式镇痛，减少阿片用量
    

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七、共识核心总结（必记）

1. 阿片类便秘必须全程预防，不能等发生再治。
2. 多数不良反应1～2 周可耐受，不必急于停药。
3. 呼吸抑制最凶险，纳洛酮是唯一急救药。
4. NSAIDs 重点防胃、肾、心三大毒性。
5. 辅助药从小剂量起始，尤其老人和肾功不全者。
6. 癌痛规范使用阿片，成瘾风险极低。