肝移植供体耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染防治多中心专家共识

背景和目的1

• 肝移植是治疗终末期肝病的有效根治手段。随着移植手术和抗排斥药物的进步，手术并发症与器官排斥发生率降低，但移植相关感染成为影响受者预后的主要因素。因重症生命支持技术使供体在重症监护室治疗时间延长，供体来源性感染成为受者感染的主要来源之一，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染是肝移植受者致死性感染的主要原因。为降低供肝来源性感染风险，四川大学华西医院组织专家制定了该共识。

供体的感染评估与标本采集

• 标本采集：包括呼吸道、泌尿道、血液系统标本，以及腹腔积液、腹水、胆汁等其他无菌标本。
• 标本送检：进行常规培养、mNGS 甚至三代测序，常规培养的证据强度大于 mNGS。
• 供体情况判断：供体肺部、肠道、泌尿道有肺炎克雷伯菌感染但血液无感染，可予抗感染治疗，不是捐献禁忌证；血液发现低毒性且非耐药的肺炎克雷伯菌，抗感染治疗后综合评估决定是否使用；供体血液内发现耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌，目前是捐献的绝对禁忌证，血培养阳性患者需抗感染治疗至连续 2 次血培养阴性后方能捐献。

感染用药策略

• 头孢他啶 / 阿维巴坦：适用于产 KPC 和 OXA 酶的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染，肺部穿透性好，但对产金属酶的菌株无效。
• 依拉环素：广谱抗菌，组织穿透性高，联合用药效果好，适用于多种耐药菌感染，不过价格较高。
• 多黏菌素：对所有耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌菌株均有效，但肾毒性和神经毒性高，肺部穿透性差，需联合雾化吸入辅助治疗。选择药物时要根据耐药机制、感染部位、患者肾功能和临床症状综合考虑。

移植后肺炎克雷伯菌用药策略与免疫调节监控

• 抗感染策略：肺炎克雷伯菌抗生素敏感性有限，治疗中易发展为多重耐药。对产 KPC 和 OXA 酶的菌株，推荐头孢他啶 / 阿维巴坦。多黏菌素对碳青霉烯类抗生素、新型 β - 内酰胺酶抑制剂耐药的革兰阴性菌有效，但单药治疗抗菌失败率高，易产生耐药性，与美罗培南联合使用可降低患者病死率。依拉环素抗菌谱广，对产多种酶的碳青霉烯类菌株均有效，在肺泡上皮衬液和腹腔组织中浓度高，常用于肝移植术后腹腔或肺部感染。
• 免疫调节监控：需加强对移植受者免疫状态的监测，因为免疫抑制剂的使用可能影响机体对感染的抵抗力，合理调整免疫抑制剂使用策略对于控制感染和避免排斥反应至关重要。

检测技术

• 传统的感染标本涂片镜检和培养、免疫学和分子学方法是常用的检测手段。以 PCR 为基础的新型诊断技术，如针对 5 种碳青霉烯耐药基因（KPC 基因、NDM 基因、VIM 基因、IMP 基因和 OXA 基因）的 PCR 诊断技术，有助于快速检测耐药菌。即时检验技术（POCT）能够在床旁迅速完成检测，在定植菌检测中具有操作简便、结果获取快的优势，可提高临床应急反应效率。