《慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识》解读

背景

• 感染并发症是慢阻肺患者面临的巨大挑战，由于多种危险因素叠加，慢阻肺患者成为侵袭性肺真菌病的潜在高危人群，曲霉是最常见致病真菌。
• 肺曲霉病在慢阻肺患者中表现涵盖多种临床类型，包括侵袭性肺曲霉病（IPA）、慢性肺曲霉病（CPA）、变应性支气管肺曲霉病（ABPA）等，诊治不当会影响患者预后。

慢阻肺与肺曲霉病的关系

• 慢阻肺是肺曲霉病的高危因素：慢阻肺患者因上皮屏障破坏、免疫功能异常等，易发生肺曲霉病。尤其是重度慢阻肺患者，合并高龄、糖尿病、全身用糖皮质激素等因素时，发病风险更高。
• 肺曲霉病对慢阻肺的影响：不同类型肺曲霉病会导致慢阻肺患者预后不良，如 IPA 病死率高，CPA 可致患者肺功能恶化、生活质量低下，曲霉致敏会使患者呼吸困难和肺功能障碍更显著。
• 曲霉定植与慢阻肺：约 10% 慢阻肺患者可检出曲霉，曲霉定植与患者肺功能加速恶化、急性加重风险增加及住院时间延长相关，部分定植患者最终会发生肺曲霉病。

慢阻肺伴 IPA 的危险因素

• 疾病本身相关：慢阻肺患者肺部表面活性物质异常、免疫细胞功能不足等，降低了对曲霉的识别和清除能力。肺功能差、过去 3 个月内有重度急性加重的患者更易发生 IPA。
• 治疗相关：全身性使用糖皮质激素，泼尼松日剂量 > 0.3mg・kg-1・d-1、疗程 > 3 周，或 3 个月内泼尼松累积剂量 > 265mg 是慢阻肺患者发生 IPA 的危险因素。近 1 个月内使用广谱抗菌药物超过 10d 或过去 3 个月内使用过广谱抗菌药物，以及入住 ICU，也是慢阻肺急性加重患者罹患 IPA 的独立危险因素。

诊断

• 临床表现：主要为咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等，但因常使用糖皮质激素，发热可能不典型，部分患者表现为初始症状改善后再次加重，痰液黏稠不易咳出，喘息和呼吸困难加重，少数患者有咯血和胸痛。
• 微生物学检查：包括痰培养、支气管镜检查、曲霉抗原或抗体检测等，有助于发现病原体。
• 影像学检查：X 线、CT 等可观察肺部病变情况，如 IPA 在 CT 上可表现为结节、肿块、空洞等，CPA 可见慢性空洞、纤维化等改变。
• 诊断流程：根据临床表现、体征和辅助检查，逐步排除其他疾病，如肺炎、肺癌、肺结核及其他真菌性疾病等，最终确定诊断。

治疗

• 抗真菌药物治疗：根据患者病情和病原菌种类选择合适的抗真菌药物，如伏立康唑、伊曲康唑等，对于重症患者可能需要联合用药。
• 基础疾病治疗：继续使用支气管舒张剂、抗炎药物等治疗慢阻肺，缓解症状，改善肺功能。
• 呼吸支持：对于呼吸衰竭患者，可采用机械通气、氧疗等维持必要的肺泡通气量和改善氧合。
• 其他治疗：如体位引流、胸部物理治疗等促进痰液排出，改善肺部通气；给予患者营养支持，增强机体抵抗力。

管理

• 急性期管理：积极控制感染，给予呼吸支持和营养支持，密切监测患者病情变化，及时处理并发症。
• 稳定期管理：包括戒烟、运动锻炼、肺康复治疗等，继续使用药物治疗巩固疗效，预防急性发作。定期进行肺功能检查、胸部影像学检查、血气分析等，监测病情进展和治疗效果。