【案例】
一位67岁的女性癌症患者住院后拟行EP方案化疗，EP方案即为依托泊苷(VP-16) 与顺铂(DDP)的联合化疗。具体方案为依托泊苷连续3日每日静滴1次，共计3次，顺铂只需静滴1次。化疗方案被上传到医院癌症中心的附属药房，药师在这里将所需药品上传至电脑。她准备了化疗第一日所需的依托泊苷及顺铂，计划在星期五给药。
录化疗方案时，药师无意间将两种药品的使用次数转录反了，录入为1次量的依托泊苷和3次量的顺铂。因为第一天的剂量并没有受到影响，患者在化疗的第一天接受了正确的药品剂量。然而，随后几天的剂量是错误的。化疗的第二天是星期六，附属药房在周末是关闭的。因此，第二天的化疗药品由另一位药师在另一间药房配置，但该药师无法获得最初的化疗医嘱。这位周末的药师收到了一份电脑生成的标签，确认此标签上的顺铂剂量适合该患者的体表面积，并为该患者准备了药品，但是并未发现该患者在前一天已经使用了顺铂。因此，顺铂是根据转录的错误顺序进行标记和发放的。
当药品被送到患者床旁时，患者的主管护士急于完成治疗，直接勿略了化疗药品使用前需双人查对的操作流程，患者最终接受了二次剂量的顺铂，而不是本应接受到的依托泊苷。护士和药师使用的是不同的电子医嘱系统，所以护士的电子医嘱系统里显示的是最初正确的用药顺序，而药师的电子医嘱系统里显示的则是转录后的错误顺序。
顺铂输入结束后，护士即刻查看原始医嘱，发现了该错误，并立即联系医生和药师。随后几天，患者的肾功能开始衰退，并在住院期间进行了几次血液透析。幸运的是，经积极治疗后，该患者的肾功能逐渐恢复，到最后不再需要透析，康复出院。
针对该事件，医院制定了相关制度以进行整改，要求使用化疗药品时必须将药品与标签及原始化疗医嘱进行双重查对。同时医院还反思了此用药过程中各流程的可操作性及化疗医嘱的管理策略。
【评论】
安全的医嘱和用药流程是安全使用化疗药品的关键。医疗机构使用化疗药品时的任何一个环节，开具医嘱、执行用药和监督等均有发生错误的报道。针对化疗方案的研究显示错误率从3-8.1%不等，其中19-67%的错误会导致潜在的患者伤害。
美国临床肿瘤学会和肿瘤学护理学会已经公布了针对住院和门诊患者，口服和肠外化疗医嘱、用药流程和管理的安全标准。这些标准于2009年首次发布，最近一次更新是在2016年。该指南包括四个部分：（1）环境政策和流程；（2）治疗计划和健康教育；（3）医嘱、准备、分发和管理；（4）化疗后的监测。这些标准旨在指导临床工作和评估医疗机构的工作流程。
分析该案例发现，安全标准和医疗机构工作流程之间的差距可能导致了错误的发生。其中一个差距是适用的图表文件。在第一次使用新化疗方案之前，该方案的图表文件就应该是准确的、可用的。此类文件至少应包括患者的诊断、药品名称和剂量、治疗时间以及治疗目标。治疗方案应由医生、护士以及药师组成的多学科团队进行审核和批准，以保证其准确性。无论是在电子医嘱系统或纸质医嘱本中，治疗方案在医疗机构内部应是公开的。在该案例中，由于缺乏标准化的、公开的治疗方案，加上药师独立的电子医嘱系统，为适当的治疗方案审核增加了另外一个障碍。
该标准还建议由具备执照和能力的个人在多个环节进行审核。执行化疗前，准备药品或实施用药的第二个人，应对具体的用药方案和药品进行独立审核，这一步骤是不能被忽视的。因此，制度首先要求药师进行审核，然后由两名护士双人进行审核。然而，环境因素如快速的工作节奏，以及人员因素，导致这一重要步骤被忽略了。
除了工作流程未达安全标准导致该错误外，还有使用电子健康记录（EHR）对化疗医嘱影响的进一步考虑。计算机的电子处方系统（CPOE）已被证实可以显着减少用药错误。过去十年，EHR中标准电子化疗医嘱使用的稳步增加，可以促进标准化的电子医嘱安全实践。在实施这样的系统时，应遵循以下一般原则：准确性、标准化、自动化、决策支持、灵活性、流程整合以及可靠性。此外，建议参与照护患者的所有医护人员在任何时候都可以同时查看医嘱。但在这个案例中，所有医务人员都不能自由地访问标准医嘱。
尽管人们认为在开具化疗医嘱时，CPOE比纸质医嘱更有优势，但目前电子医嘱系统的使用终端已经暴露出了新的、不同类型的错误。该案例中，初始错误可能是转录顺序的＂并置＂错误，在屏幕上依托泊苷和顺铂选项接近，很容易意外地输入错误选项。电子医嘱特有的错误包括无意签名（医务人员为无意增加的药品和/或治疗周期签名），以及无意传播（医务人员对治疗方案进行更改，可能会也可能不会正确地传递给其余的医务人员）。所有医务人员都必须时刻保持警惕，不要认为EHR会发现所有的错误而变得过于安心和过分地依赖技术。此外，医务人员过分地依赖电子系统将会减少宝贵的面对面的工作交流。
总之，该案例强调了包括医嘱、准备和实施在内的，维持化疗用药流程最佳实践安全标准的重要性。使用标准的电子治疗计划能够促进安全的医嘱工作流程，尽管HER提供了多种优势，医务人员都必须保持警惕性，以促进公开和安全的医嘱实践。
【主要观点】
最佳的化疗安全实践标准因为安全的化疗医嘱、准备和实施流程而存在。
化疗前，应提供公开的图表文件，其中至少包括患者的诊断、药品名称和剂量、治疗时间和治疗目标。
在化疗准备和治疗之前，建议由具备执照和能力的医务人员在多个环节进行审核；制定相关制度，确保医务人员有机会及能力进行审核。
HER中的标准医嘱具有安全优势，但是医务人员必须时刻保持警惕，因为HER医嘱系统也会出错。
【作者】
Jason Bergsbaken ， PharmD，Pharmacy Coordinator， Regional Oncology Services UW Health ，Madison，