第二节 护理评估
护理评估----是护理程序的第一步
----是有计划、有步骤地收集有关病人资料，进行整理与分析
----判断病人的健康问题
----为护理活动提供依据
----是护理过程的基础与核心部分
----评估的质量直接影响护理诊断、护理计划的准确性。
一、护理评估的概念[重点内容] [掌握内容]
护理评估----是指有组织地、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。
----评估的主要目的明确病人要解决的护理问题或护理需要
----评估是动态的、循环的过程
----是确立护理诊断和提供有效护理措施的基础
----是评价护理效果的参考。
二、评估的内容和方法[重点内容] [掌握内容]
常用的评估指导模式包括：戈登的功能性健康型态、NANDA人类反应型态、马斯洛的人类基本需要层次论等，大致包括以下内容：
评估的内容
主要包括一般资料、生活状况及自理程度、健康检查及心理社会状况等。
一般资料
病人姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、住址等
病人主诉、现病史、入院方式、医疗诊断、目前用药情况
既往史、家族史、过敏史。
例如：肺感染病人入院后的评估。
生活状况和自理程度
饮食状态
睡眠休息型态
排泄型态
健康感知和健康管理型态
活动与运动型态
健康体检
生命特征、身高、体重及个系统的功能情况。
神经系统----意识状态、定向力和语言能力。
皮肤粘膜----颜色、温度、干燥程度、弹性、完整性等。
呼吸系统----节律、频率、有无呼吸困难、咳痰情况、呼吸方式等。
消化系统----有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。
循环系统----心律、心率、心音、组织有无水肿、脱水及足背动脉的波动情况。
性生殖系统----月经周期、月经量、性生理及乳房情况。
肌肉骨骼系统----骨骼发育、活动能力、活动耐力、步态等。
认知感受型态----病人的感受，如：疼痛、眩晕、麻木、瘙痒等。
心理社会方面的资料
自我感知和自我概念型态----例如：有无焦虑、恐惧、沮丧、愤怒等情绪反应，
角色与关系型态----例如：就业状态、角色问题和社交状况。
应对与应激耐受型态----例如：近期有无重大事件，应对能力，应对方式。
价值信念型态----例如：人生观、价值观等。
评估的方法
1．交谈 例：与病人、与家属之间的交谈。
2．观察 例：在交谈过程中观察病人的表情、神态、反应等
3．体格检查 例：生命体征的检查、物理检查、化验等
4．阅读 例;各种检查报告、原有的病例材料等
（三）资料的分类 [了解内容]
（四）资料收集的途径[了解内容]
1．服务对象
2．服务对象的亲属及有关人员
3．其他医务人员
4．服务对象的病历和记录
5．医疗护理文件
三、护理评估的步骤
收集资料
整理和分析资料
1．整理资料-----将资料分类整理
（1）按马斯洛需要层次进行分类
例如：
生理需要----体温39度，心率128次/分，呼吸36次/分，腹痛，稀便等。
安全的需要----对医院环境不熟悉，夜间睡眠需开灯，手术前精神紧张等。
爱与归属的需要----害怕孤独，希望亲属探望等
（2）按戈登的功能健康型态整理分类
健康感知----健康管理型态：例如：病人对自己健康状态的认识。
营养代谢型态
排泄型态
例如：肠道、膀胱及皮肤的排泄状态。
睡眠----休息型态
例如：病人睡眠、休息以及精神放松的状况。
认知----感受型态
例如：病人的认知能力及感知功能。
活动----运动型态
例如：病人的休息、活动、运动状况。
角色----关系型态
例如：病人从事的角色任务及人际关系的互动情况。
自我感受----自我概念型态
例如：病人对自我价值及情绪状态的信念与评价。
性----生殖型态
例如：性态度及性功能。
应对----压力耐受型态
例如：压力程度、应对压力与调节的状况。
价值----信念型态
例如：进行选择及决策的价值观。
（3）按NANDA人类反应型态分类
交换：例如----营养、排泄、呼吸、循环等。
沟通：例如----与人沟通的能力。
关系：例如----角色功能、亲子关系、社会互动能力、家庭关系。
价值：例如----个人的价值观、信念、宗教信仰。
选择：例如----个人及家庭应对压力的能力、寻求健康所表现的行为及遵从行为。
移动：例如----身体的活动能力、休息、睡眠、娱乐及休闲状况。
感知：例如----自我概念（身体形象、自尊、自我实现、自我确认）及感觉功能（视觉、听觉、嗅觉、味觉极位置感）
知识：例如----对健康的认知能力、学习状况及思考能力。
感觉：例如---有无疼痛、舒适、情绪状况。
检查有无遗漏
与正常值比较
评估危险因素