高龄患者腹部手术后护理

 
   随着人口老龄化的趋势，须外科手术的高龄患者比例日益加大。由于高龄病人的病理生理特点，术后并发症较其它年龄组高。1999年1月至2002年2月我科对78例高龄腹部手术患者施行外科手术治疗，术后发生近期并发症5例，发生率15.6%。现将引起并发症的原因分析及高龄患者腹部手术后护理体会报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料

　　78例中，男53例，女25例，年龄最大87岁，最小60岁。其中胃癌18例，结肠癌19例，直肠癌9例，急性化脓性梗阻性胆管炎2例，肝癌3例，胆总管结石21例，胰头癌6例。

　　1.2并发症及预后

　　78例患者术前合并有其它疾病者有38例，占总人数的48.7%。术后发生并发症5例，发生率为15.6%。76例患者经积极治疗护理后治愈或好转出院，死亡2例，其中1例为呼吸功能衰竭，另1例为心肌梗死。

　　2并发症原因分析

　　2.1年龄因素

　　高龄病人由于全身脏器功能减退，应激、免疫或代谢机能均明显降低，对手术的耐受力下降。尤其是当合并有其它疾病时，术后更易引起各种并发症。

　　2.2呼吸系统疾病

　　呼吸系统疾病是老年常见病。因高龄病人肺活量降低，加之术后长期卧床活动量减少，易并发肺部感染。本组有12例术后并发支气管肺炎者，术前均不同程度合并有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，使肺顺应性明显下降。若不及时指导和协助患者床上活动，翻身、叩背、鼓励病人练习深呼吸及有效咳嗽等，易导致肺部感染。

　　2.3心血管疾病及隐性疾病

　　老年外科术后心脏并发症的总发病率为12%，非心脏手术后心脏的并发症主要与心肌缺血有关。心肌缺血的可能机制及术后各种因素的刺激可以改变心肌耗氧量并加重心肌缺血。术前患有冠心病者术后心肌缺血的发生率较无冠心病者比例高。冠状动脉硬化的患者其冠脉循环的最大储备力降低，手术创伤加重冠心病患者的心脏负荷，当心肌耗氧量增加超过其冠状动脉的最大储备力时，则发生相等的心肌缺血。由此，提示我们对术前患有冠心病的老年患者，术后要严密监护。此外，部分病人术前各项检查未发现异常，由于麻醉及手术对机体的损伤使一些隐性、潜在疾病表现出来。本组有6例患者心电图正常，术后发生严重心律失常。提示高龄病人心肺功能代偿能力较低，术中术后的机械刺激、疼痛、呼吸功能受限、缺氧，加之感染均可引起一系列失代偿的临床表现。

　　2.4疼痛

　　术后切口疼痛是影响病人康复的重要因素之一。多数病人因疼痛造成恐惧心理，害怕用力咳嗽、深呼吸，引起呼吸道分泌物蓄积而并发肺部感染，严重时可引起呼吸衰竭。此外，疼痛可诱发血压升高，心动过速，恶心、呕吐，术后应采取及时有效的止痛措施，促进患者康复。

　　3护理

　　3.1术前护理

　　认真阅读病历、各项检查单、化验单，与患者及家属交谈，全面熟悉病人情况及合并症，有针对性地开展健康教育，指导病人戒烟，练习有效咳嗽、深呼吸运动，掌握排痰技巧。有心功能不全者，术前口服药物或输入极化液以改善心肌缺血，并定时复查心电图以观察药物疗效；高血压病人术前行降压治疗，测血压2/d，早晚各一次，当血压降至接近正常时则行手术；贫血及低蛋白症严重者，除合理调整饮食外，给予输血、输蛋白，补液纠正；肠道手术者，积极做好肠道准备及饮食指导，观察腹泻程度，并防止虚脱；合并糖尿病者，重点进行饮食指导，遵医嘱应用降糖药物，使空腹血糖控制在7.0～7.25mmol/L以下，尿糖在（-）～（+）之间，以减少各种感染的发生。

　　3.2术后护理

　　3.2.1循环系统观察及护理：老年患者术后因交感神经兴奋性增高使心率加快，心脏前后负荷的改变使心室内压力增高导致张力增高，进一步增加心肌耗氧量，而发生缺血性改变。术后立即给予持续心电监护，每30分钟标记一次心率、血压、血氧饱和度数值，检测心电图的波形变化，密切观察病人的临床表现，有无胸闷、心慌、心前区疼痛不适、呼吸急促、烦躁、嗜睡及皮肤湿度的变化。

　　3.2.2呼吸道管理：高龄病人由于心肺功能差，加之麻醉药物、手术创伤等刺激，易并发肺部感染，甚至呼吸衰竭而死亡。说明加强高龄病人围手术期呼吸功能的监测，可避免术后肺部并发症。①吸氧：持续低流量吸氧，氧流量为2～3L/min，对术前合并有慢性支气管炎、肺气肿的病人应加大氧流量4～6L/min，当血氧饱和度升至95%以上时，则给予持续低流量吸氧。如出现呼吸衰竭时，应立即行呼吸机辅助呼吸。②保持呼吸道通畅：定时协助患者翻身叩背，促进痰液排出。对痰液粘稠不易排出者，给予雾化吸入，3～5/d，必要时吸痰。③镇痛：腹部切口疼痛使病人惧怕咳嗽咳痰。因此，有效镇痛可改善病人的呼吸功能，本组常规采用术后镇痛泵持续硬膜外给药，病人较满意。但有少数病人在使用过程中出现血压下降，应与手术创伤及术中出血所致血压下降相区别，前者无休克的临床表现。本组有一例因镇痛效果不满意而增加药物剂量后出现血压下降，经停用止痛泵、静脉补液及升压处理后，血压恢复正常。

　　3.2.3引流管护理：保持有效胃肠减压，及时抽吸胃内液体及气体，以利于肠蠕动恢复，防止肠粘连、肠梗阻发生。对于置T管者，应严防脱出，并观察引流液的颜色、性质、量。腹腔引流管应定时挤压，防止被血凝块堵塞。各种引流管都应妥善固定，保持通畅，防止扭曲脱出。

　　3.2.4心理支持与帮助：医护支持可以缓解老年腹部手术患者的不良心理反应，尤其对焦虑、抑郁可产生药物治疗所不易替代的作用。由于疾病折磨，老年病人常产生情绪消沉、焦虑、抑郁、固执不满、好发脾气等心理，应给予耐心、体贴、理解，用诚恳的态度、亲切的话语抚慰老年人，可增加其心理上的安全感。同时，要理解他们的返童心理，宽容其天真行为，不强行制止、讽刺、取笑；对固执逆反心理，应多解释、说服，对非原则问题应顺其自然，不过多干涉。总之，要采用多交谈、多接触、多关怀等方法及时了解老年病人的心理动态，使老年患者获得精神、情绪等方面支持，减轻不良情绪，促进老年患者康复。同时，以治愈出院的病人为例，增强其战胜疾病的信心。

　　3.2.5生活护理：保持床单清洁干燥。做好口腔、皮肤护理，防止口腔溃疡及褥疮发生，对合并糖尿病的病人，重点加强卫生宣教，防止医院感染的发生，指导病人适当进行体育运动，促进机体早日康复。(河南驻马店解放军第159医院)