《2016 年国际共识意见：胆管困难入路》摘译

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一、核心定义（证据 Ⅱ-A，推荐 B 级）

1. 标准 ERCP 技术10 min 内或 **≤5 次尝试仍未完成选择性胆管插管 **
2. 无法接近十二指肠大乳头（如胃出口梗阻、Roux‑en‑Y 吻合）

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二、风险与危害

• 发生率：正常解剖 **11%** 治疗性 ERCP；术后解剖（毕 Ⅱ/Roux‑en‑Y）显著升高
• 主要风险：ERCP 术后胰腺炎（PEP）、穿孔、出血、感染，操作失败率上升

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三、正常解剖下的阶梯处理策略

1. 标准插管优化（一线）

• 器械：导丝辅助插管（强推荐）；可弯头导管 / 切开刀替代常规导管
• 技巧：乳头微调、轻柔推进、避免反复胰管误入；单次尝试≤5 次、总时长≤10 min

2. 高级 ERCP 技术（二线，标准失败后）

（1）双导丝技术（DGW）

• 适用：反复胰管误入、胰管显影
• 操作：先置入胰管导丝，再沿其旁尝试胆管插管；成功后留置胰管支架（防 PEP）
• 证据：成功率70%–90%，PEP 风险降低

（2）预切开技术（Precut）

• 适用：DGW 失败、乳头纤维化 / 隆起型
• 首选：经胰管预切开（TPS）（成功率高、并发症低）
• 备选：针状刀乳头预切开（无胰管导丝时）
• 原则：小切口、逐步深入，避免过度切开；术后常规胰管支架

3. 补救路径（三线，ERCP 失败后）

• EUS 引导胆道引流（EUS‑BD）：首选，成功率85%–95%，并发症低
• 经皮经肝胆道引流（PTCD）：备选，适用于 EUS 禁忌 / 失败

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四、术后解剖（毕 Ⅱ/Roux‑en‑Y）处理

1. 进镜与定位

• 器械：双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）
• 定位：寻找输入袢、吻合口、乳头；必要时EUS 辅助定位

2. 插管策略

• 优先：导丝辅助 + DGW
• 备选：预切开、EUS‑BD、PTCD
• 关键：减少尝试次数、及时转换路径，降低穿孔风险

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五、EUS 引导与经皮路径（补救）

1. EUS‑BD（首选补救）

• 路径：肝内胆管（IHBD）→ 胃 / 十二指肠；肝外胆管（EHBD）→ 十二指肠
• 技术：EUS 引导穿刺→ 导丝置入→ 扩张→ 支架 / 引流管
• 优势：成功率高、创伤小、恢复快；适用于 ERCP 完全失败

2. PTCD（备选）

• 适用：EUS 禁忌、大量腹水、凝血障碍
• 操作：超声 / 透视引导穿刺，置入外引流管或支架
• 不足：出血、感染、胆漏、疼痛风险较高

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六、术后管理与并发症预防

1. 胰腺炎预防（PEP）

• 高危（困难插管 / 预切开）：术后 24 h 禁食、静脉补液、抑酶 / 抑酸
• 常规：胰管支架留置（DGW / 预切开后），术后3–7 d拔除

2. 出血 / 穿孔

• 出血：内镜下止血（电凝 / 夹闭）；必要时介入 / 手术
• 穿孔：禁食、胃肠减压、抗生素；保守失败则手术

3. 感染

• 术前：胆道感染控制；术后：抗生素覆盖革兰阴性菌 + 厌氧菌

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七、培训与质量控制

• 技术：高级 ERCP/EUS‑BD 需专项培训、病例积累、导师指导
• 质量：成功率≥90%、并发症≤5%；建立困难病例登记与复盘机制

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八、核心共识要点

1. 定义清晰：10 min/5 次尝试失败或无法接近乳头即判定困难
2. 阶梯策略：标准→DGW→预切开→EUS‑BD→PTCD，及时转换
3. 胰管保护：DGW / 预切开后常规胰管支架，降低 PEP
4. 术后优先：毕 Ⅱ/Roux‑en‑Y 用小肠镜，失败即转 EUS/PTCD
5. 安全第一：控制尝试次数，避免反复损伤，重视并发症预防