老年人慢性便秘的评估与处理专家共识（2017）

---

一、定义与流行病学

1. 诊断标准（罗马 Ⅳ）

• 病程≥6 个月，近3 个月满足以下≥2 项，且≥**25%** 排便符合：
  • 排便费力
  • 干球粪 / 硬粪
  • 排便不尽感
  • 肛门直肠梗阻 / 堵塞感
  • 需手法辅助排便
  • 每周自发排便＜3 次
   
• 不使用泻药时，松散便少见；排除肠易激综合征。

2. 流行病学

• 60 岁以上患病率：15%～20%
• 84 岁以上：20%～37.3%
• 长期照护机构：高达80%。

---

二、便秘分型（临床决策核心）

1. 慢性功能性便秘（最常见）

• 慢传输型（STC）：结肠动力减退，便次少、粪干硬、腹胀
• 排便障碍型（DDC，出口梗阻）：排便费力、不尽感、堵塞感、需手法辅助
• 混合型：同时存在传输延缓与出口梗阻
• 正常传输型：少见，多与 IBS 相关。

2. 器质性便秘

• 肠道疾病：肿瘤、憩室、痔疮、肛裂、肠梗阻等
• 神经 / 肌肉 / 代谢 / 内分泌疾病：帕金森、糖尿病、甲减、电解质紊乱等
• 药物性：阿片类、抗抑郁药、抗胆碱药、钙拮抗剂、铁剂等。

---

三、综合评估（全面筛查）

1. 危险因素评估

• 液体摄入＜1.5 L/d
• 膳食纤维＜25 g/d
• 活动量不足、衰弱、卧床
• 排便环境不适、精神心理（焦虑 / 抑郁）、社会支持不足
• 多重用药、认知功能下降。

2. 临床评估

• 症状与性状：排便次数、费力程度、Bristol 分型
• 报警征象：便血 / 隐血、贫血、体重下降、腹痛、腹部包块、排便习惯骤变、肿瘤家族史
• 体格检查：腹部触诊、直肠指检（必做，排查嵌塞、狭窄、肿块）
• 辅助检查：血常规、粪隐血（常规）；报警者行肠镜、血生化、甲状腺功能；功能性者行结肠传输、肛门直肠测压、球囊逼出试验。

3. 严重程度分级

• 轻度：症状轻，不影响生活，可通过调整恢复
• 中度：介于轻、重度之间
• 重度（难治性）：症状重、持续，影响生活，需药物且依赖，常规治疗无效。

---

四、分级处理流程（阶梯治疗）

一级治疗（轻 - 中度，基础）

• 生活方式调整（全程基础）
  • 膳食纤维：25～30 g/d（逐步加量，防腹胀）
  • 饮水：1.5～2 L/d（晨起空腹饮水）
  • 运动：每日30 min中等强度（散步、太极）；卧床者被动活动 / 腹部按摩
  • 排便习惯：晨起 / 餐后15 min定时如厕，每次≤10 min，避免久蹲
  • 心理疏导、改善社会支持、认知训练。
   
• 药物首选：渗透性泻药（乳果糖、聚乙二醇，Ⅰ 级证据，A 级推荐）。

二级治疗（一级无效）

• 完善肠道功能检查（传输、测压）
• 联合用药：渗透性 + 促动力（普芦卡必利，A 级）；出口梗阻型加用润滑 / 灌肠（开塞露、甘油栓）
• 无认知障碍者：生物反馈（出口梗阻一线，有效率70%～80%）
• 短期、间断用刺激性泻药（比沙可啶，B 级；番泻叶，C 级），严禁长期。

三级治疗（二级无效，重度 / 难治性）

• 多学科评估，排除器质性 / 药物因素
• 手术：结肠切除术（仅用于慢传输型顽固性便秘，严格把握指征）。

---

五、药物治疗（循证推荐，安全性优先）

1. 渗透性泻药（首选，A 级）

• 乳果糖：温和、益生元，适合心肾不全老人
• 聚乙二醇 4000：不吸收、不依赖，安全有效。

2. 容积性泻药（B/C 级）

• 欧车前、聚卡波非钙；需足量饮水，肠梗阻慎用。

3. 刺激性泻药（短期 / 间断）

• 比沙可啶（B 级）、番泻叶（C 级）
• 风险：水电解质紊乱、结肠黑变病、神经损伤、依赖。

4. 润滑 / 软化剂

• 开塞露、甘油栓（临时缓解嵌塞）
• 液状石蜡：避免口服（误吸风险、影响脂溶性维生素吸收）。

5. 促动力药

• 普芦卡必利（A 级）：高选择性 5-HT₄激动剂，用于慢传输型
• 莫沙必利、伊托必利：辅助。

6. 微生态制剂

• 辅助调节菌群，联合泻药提高疗效、降低复发。

---

六、特殊情况处理

1. 粪便嵌塞

• 首选：开塞露 / 甘油灌肠，必要时手法辅助
• 后续：规范用药 + 生活方式，预防复发。

2. 药物相关性便秘

• 尽可能停用 / 替换致便秘药物
• 不能停药者：渗透性泻药常规预防 / 治疗。

3. 衰弱 / 认知障碍老人

• 优先生活方式 + 温和渗透性泻药
• 慎用刺激性泻药；生物反馈不适用于认知障碍者。

---

七、关键共识要点

1. 诊断：严格遵循罗马 Ⅳ，区分功能性 / 器质性 / 药物性
2. 评估：必做直肠指检，重视报警征象与多重用药筛查
3. 治疗：生活方式为基础，渗透性泻药首选，刺激性泻药短期 / 间断
4. 分型施治：慢传输型→促动力 + 渗透性；出口梗阻型→润滑 + 生物反馈
5. 安全第一：避免长期刺激性泻药，警惕电解质紊乱与药物依赖
6. 综合管理：心理、社会支持、认知训练不可或缺。