ACG 临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗（2024 版，摘译）

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一、核心治疗原则（6 大关键概念）

1. 铋剂四联（BQT）14 天为初治首选（唯一强推荐，高证据）：耐药未知 / 高耐药地区唯一经验性一线方案。
2. 经验性克拉霉素三联不再推荐：除非药敏证实克拉霉素敏感（北美耐药率 > 15%，根除率 < 80% 不可接受）American College of Gastroenterology。
3. 左氧氟沙星三联仅用于药敏证实敏感：北美耐药率高，经验性使用疗效差American College of Gastroenterology。
4. 疗程统一 14 天：摒弃 7/10 天方案，确保根除率American College of Gastroenterology。
5. 高剂量抑酸：PPI / 伏诺拉生（PCAB）足量 bid，维持胃 pH>6，增强抗生素稳定性。
6. 补救治疗必须药敏指导：≥2 次失败后优先培养 / 分子药敏，避免盲目换药。

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二、初治（Treatment-naïve）方案（一线）

1. 首选方案：优化铋剂四联疗法（BQT，14 天）

• PPI：标准剂量 bid（奥美拉唑 20mg、埃索美拉唑 40mg、雷贝拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg，餐前 30min）
• 铋剂：次枸橼酸铋 120–300mg qid 或 次水杨酸铋 300–524mg qid（餐前）
• 四环素：500mg qid（餐后，禁用多西环素替代）
• 甲硝唑：500mg tid/qid（餐后）
   
  适用：所有初治患者、克拉霉素耐药率≥15% 地区、青霉素过敏者。
   
  优势：根除率85%–90%，铋剂可部分逆转甲硝唑耐药。

2. 备选方案（无青霉素过敏）

（1）伏诺拉生 - 阿莫西林双联（PCAB 双联，14 天）

• 伏诺拉生：20mg bid（餐前）
• 阿莫西林：1000mg tid（餐后）
   
  适用：CYP2C19 快代谢型（传统 PPI 疗效差）、铋剂不耐受 / 不可及；根除率91%，不良反应更少。

（2）利福布汀三联（14 天）

• 奥美拉唑：40mg tid（餐前）
• 阿莫西林：1000mg tid（餐后）
• 利福布汀：50mg tid（或 150mg bid，无 50mg 剂型时）
   
  适用：铋剂 / 伏诺拉生均不可用；警惕骨髓抑制（罕见可逆），避免滥用以防结核耐药American College of Gastroenterology。

3. 青霉素过敏替代（唯一推荐）

• 铋剂四联：PPI + 铋剂 + 四环素 500mg qid + 甲硝唑 500mg tid/qid（14 天）。
• 禁用：克拉霉素 + 甲硝唑双联（根除率 < 50%）。

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三、经治失败（Treatment-experienced）方案（二线 / 补救）

1. 首次失败（未用过铋剂四联）

• 首选：优化铋剂四联（14 天），避免重复既往方案。

2. 首次失败（用过铋剂四联）

• 首选：利福布汀三联（14 天）。
• 备选：伏诺拉生 - 阿莫西林双联（14 天）。

3. ≥2 次失败（多重耐药）

• 必须：行细菌培养 + 药敏或分子药敏检测（弱推荐，低证据）。
• 药敏指导方案：
  • 克拉霉素敏感：PPI + 阿莫西林 + 克拉霉素三联（14 天）
  • 左氧氟沙星敏感：PPI + 阿莫西林 + 左氧氟沙星 500mg bid 三联（14 天）
  • 多重耐药：利福布汀三联（14 天）American College of Gastroenterology。
   
• 不推荐：序贯 / 伴同疗法（受耐药影响大，北美疗效差）American College of Gastroenterology。

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四、药敏检测与耐药管理

1. 检测指征

• 初治：克拉霉素耐药率 < 15% 地区可经验性用药；≥15% 地区优先药敏（强推荐，中等证据）American College of Gastroenterology。
• 补救：≥2 次失败后必须药敏（强推荐，低证据）。

2. 检测方法

• 侵入性：胃镜下胃窦 + 胃体双部位活检，行培养 + 药敏（金标准）或分子药敏（快速，可替代培养）。
• 非侵入性：粪便 / 血液分子药敏（尚在研究，未常规推荐）。

3. 耐药处理原则

• 克拉霉素耐药：禁用经验性克拉霉素三联，首选铋剂四联American College of Gastroenterology。
• 甲硝唑耐药：铋剂四联可部分逆转，增加剂量 / 频次可提高疗效。
• 左氧氟沙星耐药：仅用于药敏证实敏感，避免经验性使用American College of Gastroenterology。
• 阿莫西林 / 四环素耐药：罕见（<5%），为方案基石药物。

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五、治疗实施关键要点

1. 服药时间：PPI / 铋剂餐前 30min；抗生素餐后，减少胃肠道反应American College of Gastroenterology。
2. 依从性教育：漏服显著降低根除率，强调全程足量；禁酒（加重肝损伤 + 降低疗效）。
3. 根除后复查：停药 **≥4 周 **，首选¹³C/¹⁴C 尿素呼气试验（UBT）；备选单克隆粪便抗原；禁用血清学（强推荐，高证据）。
4. 不良反应管理：铋剂可致黑便、舌苔发黑（停药恢复）；甲硝唑致口苦、恶心（餐后缓解）；利福布汀偶致白细胞减少（定期监测血常规）。

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六、与既往 ACG 指南核心更新对比

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七、临床实践速记（核心）

1. 初治：14 天铋剂四联为首选；无青霉素过敏可选伏诺拉生双联或利福布汀三联。
2. 失败：首次失败用铋剂四联；≥2 次失败药敏指导，优先利福布汀三联。
3. 关键：14 天疗程、高剂量抑酸、铋剂优先、药敏指导、严格依从、禁酒。