《2017 年美国胃肠病学会（AGA）临床实践更新：重症酒精性肝炎的医疗管理》摘译

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一、定义与诊断

1. 酒精性肝炎（AH）核心诊断标准

• 临床：快速出现 / 加重黄疸（总胆红素＞3 mg/dL），伴乏力、纳差、右上腹痛、发热、肝大、腹水、肝性脑病等。
• 生化：ALT/AST＞1.5×ULN、＜400 U/L，AST/ALT＞1.5；凝血功能障碍（INR 升高）、白细胞升高、低白蛋白。
• 病史：发病前 8 周内有大量饮酒史；排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、胆道梗阻等。
• 重症 AH：MDF＞32 或 MELD＞20，短期（28 天）死亡率显著升高。

2. 严重度与预后评分（必评）

• Maddrey 判别函数（MDF）：MDF = 4.6×(PT−对照 PT) + 总胆红素（mg/dL）；MDF＞32 为重症，28 天死亡率＞30%。
• MELD 评分：MELD＞20 提示重症；MELD＞26 为极高危，90 天死亡率高。
• Lille 评分：用于激素治疗 7 天疗效评估；Lille＞0.45 提示无应答，应停药并考虑替代方案。
• 其他：ABIC（年龄、胆红素、INR、肌酐）、Glasgow 评分，辅助分层。

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二、核心治疗原则

1. 戒酒（基石）

• 绝对戒酒是所有 AH 治疗的基础，可显著改善肝功能、降低复发与死亡率。
• 合并酒精戒断综合征：予苯二氮䓬类（如地西泮）规范治疗，预防癫痫与谵妄。

2. 营养支持（关键）

• 目标：1.0–1.5 g/kg 蛋白质、30–40 kcal/kg 热量每日；补充 B 族维生素（尤其维生素 B1，预防 Wernicke 脑病）、叶酸、微量元素。
• 途径：优先肠内营养（鼻胃管 / 鼻空肠管）；厌食或意识障碍者尽早启动；单纯肠外营养不足。
• 禁忌：无肝性脑病者不限制蛋白质；肝性脑病者予支链氨基酸为主的营养方案。

3. 感染防控（高危）

• 入院即完善血、尿、腹水、痰培养+ 胸片，筛查细菌 / 真菌感染。
• SIRS 是多器官衰竭（MOF）与 AKI 的高危因素；感染是 AH 死亡的主要诱因。
• 避免肾毒性药物（如利尿剂、NSAIDs、氨基糖苷类），预防 AKI。

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三、药物治疗（重症 AH 核心）

1. 糖皮质激素（首选，无禁忌时）

• 适用：MDF＞32 或 MELD＞20、无激素禁忌（活动性感染、结核、乙肝活动、消化道出血、未控制的糖尿病）。
• 方案：甲泼尼龙 32 mg/d，口服 / 静脉，疗程 28 天。
• 疗效评估：治疗 7 天用 Lille 评分；Lille≤0.45 应答者完成疗程；Lille＞0.45 无应答者立即停药，避免感染与并发症。
• 获益：仅改善 28 天生存，对 90 天 / 长期生存获益有限。

2. 己酮可可碱（PTX，激素禁忌时）

• 适用：激素禁忌（如严重感染）的重症 AH 患者。
• 方案：400 mg，口服，每日 3 次，随餐，疗程 28 天。
• 证据：疗效数据存在争议，可作为替代选择，降低肝肾综合征风险。

3. 其他药物（不推荐常规单用）

• N - 乙酰半胱氨酸（NAC）：联合激素可能获益，不推荐单用。
• 抗 TNF-α 制剂（如英夫利昔单抗）：增加感染风险，禁用。
• 抗氧化剂、保肝药：无明确生存获益，仅辅助对症。

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四、特殊情况管理

1. 急性肾损伤（AKI）/ 肝肾综合征（HRS）

• 避免肾毒性药物；慎用利尿剂；扩容（白蛋白）优先于升压药。
• HRS：予白蛋白 + 血管收缩剂（特利加压素）；无效者考虑肾替代治疗。

2. 肝性脑病（HE）

• 标准治疗：乳果糖、利福昔明；减少蛋白质摄入并保证营养。
• 重症 HE：ICU 监护，警惕脑水肿。

3. 肝移植（终极手段）

• 适用：MELD＞26、戒酒意愿强、社会支持好、激素无应答的重症 AH 患者。
• 要求：严格戒酒评估；移植后复发率与其他肝硬化患者相当。

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五、轻症 / 中症 AH 管理（MDF＜32、MELD＜20）

• 核心：戒酒 + 营养支持 + 维生素补充；无需激素 / PTX。
• 随访：监测肝功能、戒酒依从性，预防进展为肝硬化。

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六、最佳实践建议（BPA）速览

1. 戒酒是 AH 治疗的基石。
2. 黄疸疑似 AH 者：完善培养 + 营养支持 + 排除感染。
3. 重症 AH：MDF＞32/MELD＞20 分层，指导治疗。
4. 营养：肠内营养优先，1.0–1.5 g/kg 蛋白、30–40 kcal/kg 热量。
5. 激素：甲泼尼龙 32 mg/d×28 天，7 天 Lille 评分评估应答。
6. 激素禁忌：PTX 400 mg，每日 3 次。
7. MELD＞26 且戒酒意愿强者：肝移植评估。
8. 避免肾毒性药物，防控感染与 AKI。

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七、核心要点总结

1. 重症 AH 定义：MDF＞32 或 MELD＞20，短期死亡率高。
2. 治疗核心：戒酒 + 营养 + 激素（无禁忌）/PTX（禁忌）+ 感染防控。
3. 激素关键：7 天 Lille 评分指导疗程，无应答者立即停药。
4. 终极方案：MELD＞26 且戒酒意愿强者，积极评估肝移植。