《2017 年英国胃肠病学会胆总管结石的管理指南》摘译

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一、总则与流行病学

1. 核心原则

• 确诊 CBDS 患者尽可能取石，有症状患者获益最大（低质量证据，强推荐）。
• 继发性 CBDS（胆囊结石迁移）占欧洲患者绝大多数；原发性 CBDS 多见于亚洲，易致复发性化脓性胆管炎。
• 有症状胆囊结石患者 CBDS 患病率10%~20%；术前无怀疑者＜5%；未处理 CBDS 不良事件风险显著高于取石（OR=0.44）。

2. 并发症

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二、诊断路径（分级推荐）

1. 初筛（USS+LFT）

• 推荐 2：腹部超声（USS）+ 肝功能（LFT）为初筛；结果正常但高度怀疑者，不排除进一步检查（低质量证据，强推荐）。
• USS 敏感度73%、特异度91%；ALP＞125U/L 敏感度92%、胆红素＞22.23μmol/L 敏感度84%。

2. 确诊（MRCP/EUS）

• 推荐 3：MRCP/EUS 为中度概率 CBDS 首选，MRCP 更常用；两者诊断效能相当（EUS 敏感度 97% vs MRCP 90%）。
• MRCP 优势：无创、可存图、肝内胆管显示佳；EUS 优势：不受金属夹 / 起搏器 / 幽闭恐惧限制。
• CT：仅用于鉴别恶性梗阻，不作为 CBDS 常规筛查（敏感度 69%~87%）。

3. 诊断流程

1. 疑似 CBDS→USS+LFT初筛。
2. 低概率：随访；中概率：MRCP/EUS；高概率：直接ERCP或术中胆管造影（IOC）。
3. 需内镜治疗者→ERCP（低质量证据，弱推荐）。

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三、内镜治疗（ERCP，一线）

1. 术前准备

• 麻醉：丙泊酚镇静 / 全麻可提高耐受性与成功率，建议常规提供麻醉支持（低质量证据，强推荐）。
• 抗生素：仅胆管炎、PSC、肝移植、肝门狭窄等高危者预防使用；无脓毒症风险者避免常规预防（极低质量证据，弱推荐）。
• PEP 预防：无 NSAID 禁忌者，ERCP 前直肠给予双氯芬酸 / 吲哚美辛 100mg（中等质量证据，强推荐）；反复胰管插管高风险者，加用胰管支架（中等质量证据，弱推荐）。
• 凝血管理：术前查 FBC、INR/PT；华法林 / 抗血小板者按 BSG/ESGE 指南处理（低质量证据，强推荐）。

2. 操作技术

• 括约肌切开（EST）：标准取石基础，所有内镜医师需规范培训（极低质量证据，弱推荐）。
• 乳头球囊扩张（EPBD）：大结石首选（高质量证据，强推荐）；凝血障碍无法行 EST 者，单用8mm EPBD（中等质量证据，强推荐）。
• 碎石：标准技术失败时，胆道镜下液电 / 激光碎石（低质量证据，强推荐）。
• 插管失败：采用经皮或 EUS 辅助 ERCP（低质量证据，强推荐）。

3. 术后管理

• 取石未净 / 引流不佳者，短期胆道支架后再内镜 / 手术（中度证据，强推荐）。

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四、手术治疗（LBDE，与 ERCP 等效）

1. 腹腔镜胆管探查（LBDE）

• 推荐 17：LBDE 与围手术期 ERCP疗效、并发症、死亡率相当，但住院时间更短，视为等效一线方案（高质量证据，强推荐）。
• 优势：同期腹腔镜胆囊切除 + CBD 取石，减少住院与费用；可直视取石、无需 T 管（胆漏风险低）。
• 推荐 18：鼓励外科医师开展 LBDE 培训（低质量证据，弱推荐）。

2. 开放手术 / 经皮介入

• 推荐 19：仅用于内镜 / LBDE 失败、无法手术的少数患者（低质量证据，强推荐）。

3. 胆囊处理

• 推荐 22：所有 CBDS 合并胆囊结石者，均应行胆囊切除术（除非禁忌）（高质量证据，强推荐）。

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五、特殊临床场景

1. 急性胆管炎

• 伴脓毒症 / 休克者，紧急胆道减压（ERCP 首选）；抗生素治疗无效者，立即内镜 / 经皮引流。
• 胆源性胰腺炎合并胆管炎 / 持续梗阻：72 小时内行 ERCP 取石（高质量证据，强推荐）。

2. 胆源性胰腺炎

• 轻症：仅支持治疗，2 周内行胆囊切除术（同次住院更佳）（中等质量证据，弱推荐）。
• 重症：待病情稳定后，尽早处理 CBDS 与胆囊。

3. 术后胆道狭窄 / 解剖改变

• Roux‑en‑Y 等改道术后：气囊小肠镜辅助 ERCP；失败则经皮介入或手术。

4. 药物辅助

• 内镜取石困难者，** 熊去氧胆酸（UDCA）** 可辅助后续取石；取石成功后，长期 UDCA可考虑（证据 Ⅱa，推荐 B 级）。

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六、证据与推荐等级（GRADE 体系）

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七、核心要点速记

1. 诊断：USS+LFT 初筛→MRCP/EUS 确诊→高概率直接 ERCP。
2. 治疗：ERCP 与 LBDE 等效，均为一线；大结石用EST+EPBD，PEP 常规直肠 NSAID预防。
3. 胆囊：合并胆囊结石者必须切除胆囊。
4. 急症：胆管炎 / 重症胰腺炎72 小时内ERCP 减压；轻症胰腺炎2 周内胆囊切除。
5. 失败：内镜 / LBDE 失败→经皮介入 / 开放手术。