《2017 年亚太共识：良性胆道狭窄的内镜处理》摘译

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一、总则（核心推荐）

1. 病因与诊断

• 主要病因：外科术后损伤（胆囊切除、肝移植）、慢性胰腺炎、硬化性胆管炎、IgG4 相关性胆管病等。
• 诊断原则：病史 + 影像学（MRCP/CT，术前必备，证据 1++/A 级）+ 内镜 + 组织学（刷检 / 活检）+≥6 个月随访排除恶性。
• 良恶性鉴别：BBS 多为规则、短节段、对称狭窄；恶性多为不规则、长节段（≥14mm）、不对称。

2. 内镜治疗定位

• ERCP 为一线：适用于内镜可到达十二指肠乳头的 BBS（证据 2++/B 级）。
• 治疗目标：长期胆管通畅、缓解梗阻、保护肝功能。
• 备选方案：ERCP 失败→经皮介入（对接技术）；完全胆管截断 / 内镜失败→外科手术。

3. 术前准备

• 预防性抗生素：仅用于复杂肝门部狭窄、肝移植术后、PSC患者（证据 1++/A 级）。
• 导丝选择：严重狭窄用0.025/0.021/0.018 英寸亲水导丝，避免暴力操作。

4. 狭窄扩张

• 逐级扩张：严重狭窄用柱状气囊 / 探条逐级扩张，维持30–60 秒至腰部消失；术后 4 周内扩张需谨慎（防撕裂 / 胆漏）。
• 单纯扩张复发率高：必须扩张 + 支架置入（证据 1++/A 级），仅 PSC 可单纯扩张。

5. 支架选择（核心）

（1）多根塑料支架（标准方案）

• 适用：多数非肝门部 BBS
• 方案：并排置入多根（3–4 根）10F 塑料支架，每 3 个月更换，总疗程 12 个月（证据 1++/A 级）。
• 优势：长期通畅率高、可取出；劣势：需多次内镜、更换频繁。

（2）全覆膜金属支架（FCSEMS）

• 适用：肝移植术后吻合口狭窄、慢性胰腺炎远端狭窄、不愿多次内镜者
• 方案：一次性置入，留置 6 个月（肝移植）/ 更长（慢性胰腺炎），疗效与多塑料支架相当，但内镜次数更少（证据 1++/A 级）。
• 关键：必须全覆膜，严禁非覆膜 / 部分覆膜金属支架（防组织长入、无法取出）。
• 防移位：内置双猪尾塑料支架锚定，或用带侧翼 FCSEMS。

6. 失败后处理

• ERCP 失败：经皮穿刺 “对接” 或气囊小肠镜辅助 ERCP（适用于 Roux‑en‑Y 等改道术后）。
• 难治性狭窄：可尝试磁铁压迫、射频消融、生物可降解支架（证据 3/D 级，尚需验证）。

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二、特殊病因 BBS 的内镜策略

1. 肝移植术后

• 吻合口狭窄：ERCP 一线，FCSEMS 留置 6 个月或多塑料支架 12 个月，尽早治疗效果更好（证据 1+/A 级）。
• 非吻合口狭窄：多与缺血相关，内镜反应差，需长期反复扩张 + 支架，成功率 40%–80%。

2. 外科术后损伤（胆囊切除等）

• 方案：扩张 +多塑料支架 12 个月，远期疗效与手术相当（证据 2+/C 级）。
• 禁忌：胆管完全截断 / 结扎需手术修复。

3. 慢性胰腺炎

• 首选：FCSEMS（证据 1++/A 级），尤其伴钙化者；多塑料支架亦可，疗程≥12 个月。

4. 原发性硬化性胆管炎（PSC）

• 核心：严格鉴别良恶性（刷检 + FISH + 胆道镜 / 共聚焦）。
• 治疗：单纯气囊扩张为主，必要时短期支架；不推荐长期支架。

5. IgG4 相关性胆管炎

• 治疗：激素为主，内镜支架仅用于严重黄疸 / 急性胆管炎（过渡治疗）。

6. 胆肠吻合口狭窄（Roux‑en‑Y 等）

• 方案：气囊小肠镜辅助 ERCP，成功率可接受（证据 1++/A 级）。

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三、证据与推荐等级（SIGN 体系）

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四、核心要点速记

1. ERCP 一线，术前必做MRCP/CT，复杂病例预防性抗生素。
2. 扩张 + 支架是标准；多塑料支架 12 个月、FCSEMS 6 个月（肝移植）。
3. 严禁非覆膜金属支架；FCSEMS 需防移位。
4. 病因决定方案：肝移植→FCSEMS；PSC→单纯扩张；IgG4→激素为主。
5. 改道术后用气囊小肠镜；难治性狭窄可尝试新技术。