吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见（2017 年，南京）

---

一、核心背景与病因

1. 疾病定义

• 肝窦阻塞综合征（HSOS），又称肝小静脉闭塞病（HVOD），是肝窦 / 肝小静脉内皮损伤→微血栓形成→肝内淤血、肝损伤、门静脉高压的肝脏血管病。
• 国内 HSOS 以PA-HSOS为主，** 土三七（菊三七）** 为最常见病因（占 50%~88.6%）；五加科三七不含 PA，不致病。
• 含 PA 植物：菊科（土三七、千里光）、豆科（猪屎豆）、紫草科（天芥菜）等。

2. 发病机制（核心）

• 不饱和 PA 经 CYP3A 代谢生成脱氢吡咯，形成吡咯蛋白加合物（PPAs），直接损伤肝窦内皮细胞。
• 肝腺泡 Ⅲ 区（中央静脉周围）最易受累，表现为内皮肿胀、脱落、肝窦扩张充血、微血栓形成。

---

二、临床表现与实验室检查

1. 临床表现（A1 级推荐）

• 典型三联征：腹胀 / 肝区疼痛、肝大、腹水，伴黄疸、纳差、乏力。
• 发病时间：服用含 PA 植物后3 天～4 周，也可延迟发作。
• 重症：顽固性腹水、胸水、下肢水肿、肝肾衰竭、感染，病死率高。

2. 实验室检查

• 肝功能：总胆红素升高（17.1~85.5μmol/L），ALT/AST、ALP/GGT 轻中度升高。
• 凝血：INR 可升高，血小板进行性降低（重症）。
• 特异性指标：血清 PPAs 检测（超高效液相色谱 - 质谱），提示 PA 暴露史。

---

三、诊断标准（南京标准，B1 级推荐）

1. 确诊标准（满足 1+2+3，或 1 + 病理）

1. 明确服用含 PA 植物史（土三七等）。
2. 临床：腹胀 / 肝区疼痛、肝大、腹水。
3. 辅助：TBil 升高 / 肝功能异常 + 典型增强 CT/MRI 表现。
4. 病理：肝腺泡 Ⅲ 区肝窦内皮损伤、肝窦扩张充血、小静脉狭窄闭塞，排除其他肝病。

2. 影像学特征（增强 CT/MRI）

• 动脉期：肝实质不均匀强化，地图样 / 斑片状低灌注。
• 门静脉期：肝静脉不显影 / 狭窄，下腔静脉肝段受压变扁。
• 延迟期：肝实质渐进性强化，中央区强化晚于周边。

3. 鉴别诊断（A1 级推荐）

• 巴德 - 吉亚利综合征（BCS）、失代偿肝硬化、急性重型肝炎、其他药物性肝损伤。

4. 特殊检查

• 疑诊不典型者：肝穿刺活检；大量腹水者可行经颈静脉肝活检（TJLB）+HVPG 测定（评估门静脉压力）。

---

四、治疗原则与方案（核心推荐）

1. 基础治疗（B1 级推荐）

• 立即停用含 PA 植物（首要）。
• 对症支持：保肝（多烯磷脂酰胆碱、异甘草酸镁、谷胱甘肽）、利尿（呋塞米 + 螺内酯）、白蛋白输注、腹水引流。
• 重症：监护、抗感染、血液净化（肝肾衰竭时）。

2. 抗凝治疗（B1 级推荐，核心）

• 适用人群：急性期 / 亚急性期、有腹水 / 黄疸、排除出血禁忌。
• 方案：
  • 首选：低分子肝素（LMWH）100 IU/kg，q12h，皮下注射，无需常规监测。
  • 序贯 / 联合：华法林，起始 1.25~3.0 mg/d，维持INR 2.0~3.0。
   
• 疗程：有效者抗凝≥3 个月；2 周无效则停药，考虑 TIPS。
• 禁忌：严重出血倾向、活动性出血、凝血功能障碍。

3. 介入治疗（B1 级推荐）

• TIPS：内科治疗无效、顽固性腹水、门静脉高压者；可快速缓解腹水，改善预后（生存率约 90%）。
• 时机：抗凝 2 周无效、HVPG 显著升高、肝功能尚可时尽早实施。

4. 其他治疗（证据不足）

• 糖皮质激素、前列腺素 E1：疗效不确定（D1 级），不常规推荐。
• 去纤苷（DF）：国外用于 HSCT-HSOS，国内未上市，无 PA-HSOS 证据。
• 肝移植：合并肝衰竭、内科 / TIPS 无效时考虑（C1 级）。

---

五、推荐意见速记（GRADE 分级）

1. 我国 HSOS 以PA-HSOS为主，土三七最常见（A1）。
2. 诊断采用南京标准：PA 暴露史 + 临床 + 影像 / 病理（B1）。
3. 立即停服 PA 植物，对症支持为基础（B1）。
4. 急性期 / 亚急性期尽早抗凝（LMWH± 华法林，INR 2.0~3.0）（B1）。
5. 内科无效者TIPS控制腹水与门脉高压（B1）。
6. 激素、PGE1 疗效不确定，不常规用（D1）。
7. 加强宣教，严禁私自服用土三七（A1）。

---

六、临床路径（简化）

1. 疑诊 PA-HSOS → 停 PA 植物 + 保肝利尿。
2. 完善检查：PPAs、肝功能、凝血、增强 CT/MRI → 按南京标准确诊。
3. 急性期：LMWH 抗凝，监测 INR 与出血。
4. 2 周无效 → TIPS。
5. 肝衰竭 → 肝移植评估。